Синонимы и ключевые слова: нециркадные нарушения, игнорирование внешних ориентиров времени, грубо нарушенный цикл «сон-бодрствование», низкоамплитудные циркадные ритмы.
Основные особенности:
Нерегулярный цикл «сон-бодрствование» включает временно дезорганизованные и вариабельные эпизоды сна и бодрствования.
Хотя пациенты с нерегулярным циклом «сон-бодрствование» могут иметь среднюю общую продолжительность сна в пределах возрастной нормы за 24-часовой период, но не имеется ни одного периода сна с нормальной длительностью, а вероятность бодрствования в любое конкретное время дня непредсказуема. В зависимости от причины нарушения сна, клиническим проявлением может быть невозможность заснуть или поддерживать сон в течение ночи, частые дневные эпизоды сна или их сочетание. Амбулаторные пациенты, живущие в обществе, могут акцентировать внимание на ночную бессонницу и отмечать дневные засыпания, являющиеся следствием трудностей со сном ночью. Ночной персонал специальных лечебных учреждений, наблюдающий пациентов с таким расстройством, может применять физические и химические средства для контроля сопутствующих ночных симптомов хождения и возбуждения, в то время как родственники тех же пациентов жалуются на редкие пробуждения пациентов на время их визита.
В отличие от пациентов с задержкой фазы сна, ранним наступлением фазы сна и не24-часовыми синдромами, заполнение пациентами дневников сна и бодрствования не показывает видимых ультрадианных или циркадных ритмов времени сна и бодрствования. Вместо этого, сон разбивается на 3 и более коротких промежутка в течение каждых 24 часов, причем отмечена изменчивость изо дня в день времени отхода ко сну и бодрствования. Картина напоминает сон младенца с тем отличием, что у пациента сон занимает меньшую долю от 24-часового дня, нежели у ребенка.
Дополнительные особенности: Периоды бодрствования между периодами сна характеризуются субъективными когнитивными нарушениями и сонливостью, особенно у амбулаторных пациентов. Синдром, возможно, более типичен для пациентов с тяжелой врожденной, приобретенной или дегенеративной дисфункцией мозга. В редких случаях состояние описывается у когнитивно интактных пациентов, которые не придерживаются строгого режима сна и отдыха, проводят слишком много времени в постели и даже не могут придерживаться режима в еде. Ритмы эндокринной, температурной и других функций, которые обычно отражают регулярную циркадную периодичность, могут терять свои прежние колебания и демонстрировать уплощение амплитуды. Ни когнитивно интактные пациенты, ни когнитивно скомпрометированные не отдают себе отчета, что дневной сон и бессонница могут взаимно усиливать друг друга.
Течение: Состояние с тенденцией к хронизации; отмечается бесполезность диагностических и лечебных мероприятий, в том числе гипнотиков и аналептиков.
Предрасполагающие факторы: К развитию данного состояния может предрасполагать диффузное поражение головного мозга, особенно в том случае, если пациенту не хватает регулярной или постоянной рутинной дневной активности.
Когнитивно интактные пациенты, проводящие большое количество времени в постели и часто засыпающие в течение дня, также могут находиться в группе риска. Пациенты с хронической депрессией иногда демонстрируют такие симптомы. Расстройство может развиваться и у тех пациентов, которые по медицинским показаниям вынуждены соблюдать постельный режим.
Распространенность: Расстройство, по всей видимости, редко встречается в общей популяции. Распространенность среди пациентов с диффузным поражением головного мозга не известна, однако, возможно, не редко встречается в специальных лечебных учреждениях среди пациентов с выраженными нарушениями.
Возраст начала: По-видимому, зависит от возраста, в котором развилось диффузное поражение головного мозга.
Соотношение полов: Не известно.
Наследственность: Не характерна, хотя для множества дегенеративных заболеваний мозга, включая сенильную деменцию по типу Альцгеймера, уже известен или предполагается семейный или генетический тип развития.
Патогенез: У пациентов с диффузным поражением головного мозга нерегулярный цикл «сон-бодрствование» может быть результатом патологического влияния внутренних циркадных систем или систем, отвечающих за сон и бодрствование, которые воздействуют на систему биологических часов, или сочетания действия обоих факторов. У неврологически интактных пациентов процесс, по всей видимости, запускается первичным сознательным отказом от следования привычным социальным и окружающим сигналам времени. Затем присоединяются ночная бессонница и частые дневные эпизоды сна, которые ухудшают циркадные нарушения сна.
Осложнения: Может наблюдаться значимая лекарственная зависимость или побочные эффекты от лекарственных препаратов. Более вероятно развитие этих осложнений у когнитивно интактных амбулаторных пациентов и пожилых пациентов с хронической дисфункцией головного мозга.
Особенности полисомнографического исследования: При этом синдроме полисомнографическое исследование проводится редко, и большая часть случаев относится к пациентам с различными, но преимущественно тяжелыми, диффузными нарушениями функции мозга. Длительные полисомнографические записи в течение 72 часов или более, при наличии привычных социальных и внешних времязадавателей, показали различные по длительности и времени периоды сна и бодрствования. В некоторых случаях, основной циркадный ритм может присутствовать в виде чередования коротких периодов (от двух до трех часов) сна и бодрствования практически в одно и то же время каждый день. Для установления диагноза у пациентов, которые находятся в специальных лечебных учреждениях или которые могут выходить из дома, достаточно круглосуточных оценок поведения обученным персоналом или амбулаторного актиграфического мониторинга в течение нескольких последовательных дней. Электроэнцефалограмма во время сна показывает как дефицит веретен сна или К-комплексов, так и снижение или отсутствие медленного сна, особенно у пожилых пациентов с дегенеративными заболеваниями головного мозга.
Особенности других лабораторных исследований: Визуализация головного мозга может показать наличие внутримозговой патологии при эндогенных формах расстройства.
Дифференциальный диагноз: У когнитивно интактных пациентов данное состояние на основании анамнеза следует дифференцировать от расстройства сна, связанного со сменным рабочим графиком, при котором могут наблюдаться похожие симптомы при частой смене графика работы пациента. Например, полицейские или пожарные подразделения часто практикуют быстро меняющиеся графики работы. Невозможность дневного перерыва на сон отличает многих, если не большую часть, пациентов с бессонницей, обусловленной другими причинами. Иногда пациенты с четкой картиной нарколепсии имеют паттерн сна и дневных перерывов на сон, который встречается при нерегулярном нарушении сна и бодрствования.
Диагностические критерии: Нерегулярный цикл «сон-бодрствование» (307.45-3)
А. Пациент жалуется или на бессонницу, или избыточную сонливость.
B. У пациента имеется, по меньшей мере, три нерегулярных эпизода во время 24-часового периода времени.
С. Подобная картина сна наблюдается, по крайней мере, 3 месяца.
D. Общая продолжительность сна в течение 24-часового периода времени находится в пределах возрастной нормы.
Е. Нарушение хронобиологической ритмичности выявляется одним из следующих исследованиях:
1. Постоянный полисомнографический мониторинг в течение минимум 24 часов показывает нарушение нормального цикла «сон-бодрствование».
2. Постоянный мониторинг температуры в течение минимум 24 часов отражает нарушение нормальных колебаний температуры.
F. Симптомы не связаны с каким-либо другим соматическим или психическим заболеванием.
G. Симптомы не соответствуют критериям любого другого расстройства сна, которое сопровождается бессонницей или избыточной дневной сонливостью.
Примечание: Если нарушение сна вызвано социальными факторами или влиянием окружающей среды, состояние следует классифицировать как нерегулярный цикл «сон-бодрствование» (внешний тип). Если имеются данные о том, что нарушения сна обусловлено нарушением работы циркадного водителя ритма или связанными с этим осложнениями, или дисфункцией мозга, состояние следует классифицировать как нерегулярный цикл «сон-бодрствование» (внутренний тип).
Минимальный критерий: A +B + С или В + Е.
Критерии тяжести:
Легкая форма: Легкая бессонница или легкая избыточная сонливость.
Умеренная форма: Умеренная бессонница или умеренная избыточная сонливость.
Тяжелая форма: тяжелая бессонница или тяжелая избыточная сонливость.
Критерии степени тяжести бессонницы и сонливости приведены здесь.
Критерии длительности:
Острая: 6 месяцев и менее.
Подострая: от 6 до 12 месяцев.
Хроническая: 1 год и более.
Литература:
- Allen SR, Seiler WO, Stahelin HB, Spiegel R. Seventy-two hour polygraphic and behavioral recordings of wakefulness and sleep in a hospital geriatric unit: comparison between demented and nondemented patients. Sleep 1987; 10: 143–159.
- Hauri P. The sleep disorders. Michigan: The Upjohn Company, 1977; 10–12.
- Okawa M, Takahashi K, Sasaki H. Disturbance of circadian rhythms in severely brain-damaged patients correlated with CT findings. J Neurol 1986; 233: 274–282.
- Wagner DR. Sleep (in Alzheimer’s disease). Generations—J West Gerontol Soc 1984; 9(2): 31–37.
