ГЛАВА 6. ДИАГНОСТИКА.Клиническая диагностика

Заподозрить синдром обструктивного апноэ сна можно уже по внешнему виду пациента, описанному в разделе «Клиническая картина». Иногда для этого достаточно одного взгляда на входящего в кабинет пациента. Важно тщательно собрать анамнез, включая возможные симптомы синдрома обструктивного апноэ сна и сопутствующие заболевания, при которых возрастает вероятность развития данного заболевания. Необходимо уточнить, как давно у пациента отмечается храп и имелось ли изменение массы тела за этот период. По нашим данным увеличение массы тела на 10% от исходной после начала храпа, как правило, свидетельствует о развитии синдрома обструктивного апноэ сна [1].

Важную информацию по уточнению причин синдрома обструктивного апноэ сна может дать осмотр ЛОР-органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа) и глотки (избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок, гипертрофированные небные миндалины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей.

Далее на основании, жалоб, анамнеза, осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, формируется группа риска с подозрением на синдром обструктивного апноэ сна. Критерии отбора приведены в таблице 1:

Таблица 1.

Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна[2]

1.     Жалобы пациента:

• регулярный храп,
• указание на остановки дыхания во сне,
• ночные приступы удушья,
• учащенное ночное мочеиспускание,
• гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам,
• утренняя головная боль,
• дневная сонливость.

2.     Физикальный осмотр:

• ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30);
• увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);
• ретрогнатия и микрогнатия;
• гипертрофия миндалин (3 степени).

3.     Коморбидные состояния (распространенность синдрома обструктивного апноэ сна, %):

• артериальная гипертония (30%);
• рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%);
• застойная сердечная недостаточность (76%);
• ночные нарушения ритма (58%);
• постоянная фибрилляция предсердий (49%);
• ишемическая болезнь сердца (38%);
• легочная гипертония (77%);
• морбидное ожирение, индекс массы тела >35, мужчины (90%);
• морбидное ожирение, индекс массы тела >35, женщины (50%);
• метаболический синдром (50%);
• пиквикский синдром (90%);
• сахарный диабет 2-го типа (15%);
• гипотиреоз (25%).

Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания.

Учет определенных формальных критериев при клинической диагностике синдрома обструктивного апноэ сна позволяет быстро внедрять и четко контролировать процесс скрининга пациентов. Например, в Клиническом санатории «Барвиха» реализуется следующий утвержденный порядок. Если лечащий врач выставляет в истории болезни хотя бы один из перечисленных в таблице 1 соматических диагнозов, то он обязан назначить мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию во время ночного сна (см. описание методики в разделе «Инструментальная диагностика»). Если у пациента выявляются значимые нарушения сатурации во сне по данным пульсоксиметрии, то назначается уточняющий метод диагностики – полисомнография или кардио-респираторный мониторинг. Данная технология скрининга успешно реализуется в санатории в течение последних четырех лет, что позволило увеличить частоту выявления клинически значимых нарушений дыхания во сне в 2,5 раза, а общая распространенность данных нарушений достигла 11%.

Инструментальная диагностика

В России, к сожалению, в настоящее время отсутствует общепризнанная классификация сомнологических диагностических систем. Это вызывает значительные затруднения не только в практической работе, но и в понимании терминологии, используемой в документах Минздрава России. Например, в приказе Минздрава России от 15.11.2012 N 916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» в приложении №9 «Стандарт оснащения отделения пульмонологии» в качестве обязательного оборудования указана «скрининговая система для диагностики нарушений дыхания во время сна». Какое конкретно оборудование имелось в виду не ясно, так как под эту категорию могут попадать различные диагностические системы.

В зарубежной и отечественной литературе «золотым стандартом» диагностики расстройств сна считается полисомнография. Таким образом, все прочие типы систем потенциально могут быть отнесены к скрининговым. Но, если говорить специфически о расстройствах дыхания во сне и тех задачах, которые должен решать пульмонолог, то для постановки достоверного диагноза достаточно расширенного респираторного мониторинга. А скрининг пульмонологических больных может осуществляться с применением мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии или скринингового респираторного мониторинга. Вероятно, на уровне Минздрава РФ желательно утвердить классификацию сомнологического диагностического оборудования для лучшего понимания того, какие системы должны применяться в той или иной ситуации.

Зарубежные классификации предполагают деление диагностических сомнологических систем на 4 типа в зависимости от количества регистрируемых каналов. Например, в классификации указано, что системы 1 и 2 типов должны регистрировать 8 каналов и более. А производители заявляют, что их системы регистрируют от 18 до 77 каналов. Возникает вопрос, зачем нужно так много каналов? Системы 3 типа должны регистрировать от 4 до 7 каналов. А производители указывают, что их системы 3 типа регистрируют 12 параметров. Получается, что эти системы могут относиться и 1 типу по количеству регистрируемых параметров. Непонимание возникает в связи с тем, что часто возникает путаница с понятиями «параметр» и «канал». В этой связи необходимо дать разъяснения на предмет данных терминов. Под «параметром» мы будем понимать конкретный параметр жизнедеятельности (ЭКГ, ЭЭГ, сатурация, дыхание, храп и т.д). Под «каналом» — технический канал регистрации определенной информации от пациента. При этом один канал может регистрировать не один, а два или три параметра. Например, оксиметрический датчик регистрирует сатурацию, пульс и пульсовую волну, а датчик потока регистрирует поток воздуха и храп. В то же время регистрацию одного параметра может обеспечивать несколько каналов. Например, для регистрации ЭЭГ может использоваться от 2 до 40 каналов в зависимости от числа регистрируемых отведений ЭЭГ, а для регистрации электроокулограммы (движения глаз) необходимо 2 канала информации: от правого и левого глаза.

С учетом изложенного мы представим ниже международную классификацию диагностических сомнологических систем [3] с нашими дополнениями и изменениями (Таблица 2).

Таблица 2.

Классификация сомнологических диагностических систем.

* AASM — Американская Академия Медицины сна

Тип 1 — Стационарная полисомнографическая система

Полисомнография – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. Стандартная полисомнографическая система имеет от 18 до 24 каналов. Регистрируются следующие параметры (рис. 1):
• электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
• электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ);
• электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ);
• движения нижних конечностей;
• электрокардиограмма (ЭКГ);
• храп;
• носо-ротовой поток воздуха;
• дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки;
• положение тела;
• степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2).
1. ЭЭГ-1
2. ЭЭГ-2
3. ЭОГ-1
4. ЭОГ-2
5. ЭМГ
6. Движ. левой ноги
7. Движ. правой ноги
8. ЭКГ

9. Носо-ротовой поток

10. Усилия грудн. клетки

11. Усилия брюш. стенки

12. Сатурация (SpO2)

13. Храп

14. Пульс

15. Позиция тела

Рис.1. Фрагмент полисомнограммы пациента Н., 48 лет, с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени. (собственные данные).
Индекс апноэ/гипопноэ – 64 в час. На 5-минутной развертке видна классическая картина циклических остановок дыхания (канал 9) при сохраняющихся дыхательных усилиях (каналы 10-11). Данные нарушения сопровождаются падением насыщения крови кислородом (канал 12), колебаниями пульса (канал 14) и микроактивациями на энцефалограмме (каналы 1-2). 

Регистрация ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ необходима для определения стадий сна и структуры сна. В настоящее время в соответствии со стандартами Американской академии медицины сна рекомендуется запись 6 отведений ЭЭГ (фронтальных, теменных, затылочных) для оптимальной расшифровки стадий сна.
Полисомнография является «золотым стандартом» инструментальной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и других нарушений сна. Интересно отметить, что еще в 2004 году был издан приказ Минздрава РФ  №4 ОТ 24.01.2003 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации», в котором говорилось о необходимости проведения полисомнографии для уточнения диагноза у пациентов с артериальной гипертонией и подозрением на синдром нарушения дыхания во сне. Но, к сожалению, до настоящего времени это единственный официальный документ Минздрава, в котором упоминается полисомнография. Ни в одном из стандартов медицинской помощи кардиологическим пациентам, которые были приняты в последние годы, не имеется указаний на необходимость проведения полисомнографии.
Ранее полисомнографические системы четко делились на стационарные и мобильные. В последние годы это деление стало достаточно условным. Развитие компьютерной техники обусловило миниатюризацию диагностических систем. Если раньше для полной полисомнографии применялось оборудование, которое не подлежало транспортировке, то в настоящее время полисомнографические системы размещаются в небольшом чемоданчике весом не более 2 кг (рис. 2).

А                                                                                           Б
Рис. 2. 24-канальная (13 параметров) полисомнографическая система Somtе PSG (Compumedics, Австралия) с беспроводной передачей данных через bluetooth на компьютерную станцию.
А – Система установлена на пациента.
Б —  Регистрирующие блоки общей массой 200 грамм.

В настоящее время основное отличие между стационарным или амбулаторным проведением полисомнографии заключается в том, что при стационарном варианте поступающие от системы в компьютер данные визуально контролируются дежурным персоналом сомнологической лаборатории в течение всей ночи. Кроме этого, обязательной является запись видео пациента и звука в течение всего времени сна. Современные сомнологические системы обеспечивают синхронизацию регистрируемых параметров, видео и звука на дисплее компьютера.
Основными преимуществами стационарной полисомнографии являются:
• Высокая точность диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и его осложнений (нарушения ритма сердца, изменение структуры сна).
• Дифференциальный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна и других расстройств сна (синдром центрального апноэ сна, синдром периодических движений конечностей во сне, ночная эпилепсия и другие пароксизмальные состояния, бессонница).
• Обеспечение инструментального и визуального контроля за проведением CPAP-терапии в режиме реального времени, что позволяет оптимизировать титрацию лечебного давления и своевременно устранять различные проблемы.
• Возможность в реальном времени применять сложные и комбинированные режимы лечения у пациентов с сочетанием СОАС и хронической ночной гипоксемии (с титрованием при терапии Bi-Level, Tri-Level и концентрацию кислорода при низкопотоковой кислородотерапии).
• Возможность устранения артефактов записи в режиме реального времени и обеспечение качественной регистрации сигналов.
Однако стационарная полисомнография имеет и очевидные недостатки:
• Необходимость выделять стационарные площади под сомнологическую лабораторию (минимум 2 палаты – для пациента и для дежурного персонала).
• Высокая трудоемкость проведения исследования.
• Необходимость ночных дежурств персонала.

Несколько особняком стоят расширенные стационарные полисомнографические системы, которые позволяют регистрировать помимо всех прочих параметров стандартную ЭЭГ в соответствии с Единой стандартной системой наложения электродов «10-20». Для этого требуется значительно больше каналов (рис. 3).

Рис. 3. 77-канальная (14 параметров) расширенная стационарная полисомнографическая система Grael (Compumedics, Австралия). Система позволяет проводить полисомнографию, мониторинг видео-ЭЭГ, стандартную электроэнцефалографию.

Данные системы предназначены для углубленной диагностики нарушений сна и, в частности, уточнения генеза ночных пароксизмальных состояний, включая эпилепсию. Они позволяют диагностировать и СОАС, но не предназначены для рутинного использования только с целью диагностики нарушений дыхания во сне. Как правило, эти системы используются в стационарных условиях.

Тип 2 — Мобильная полисомнографическая система

Тип 2 – Мобильная полисомнографическая система

Мобильная полисомнографическая система по количеству регистрируемых параметров и каналов может быть полностью аналогична стационарной системе (обычно 18-24 канала). Основное отличие заключается в том, что исследование проводится без постоянного визуального и инструментального контроля дежурного персонала. В этой ситуации диагностика может осуществляться в любой палате или на дому, так как современные полисомнографические системы вполне мобильны. Данные накапливаются в памяти прибора, а утром переписываются на компьютер и анализируются персоналом. Таким образом, нет необходимости выделять стационарные площади для развертывания системы. Также не нужны ночные дежурства персонала, так как система устанавливается перед сном, а снимается утром после пробуждения пациента. Определенным недостатком амбулаторной полисомнографии является невозможность коррекции артефактов в режиме реального времени, например, при отсоединении электрода. Не имеется также возможности оперативно реагировать на изменения состояния пациента. Особенно это касается проблем, связанных с титрацией уровня давления при терапии в лечебном режиме CPAP или BiLevel. Комплектация данных систем также не предусматривает видеонаблюдения за пациентом, однако возможно использование независимых мобильных систем длительной видеозаписи без аппаратной синхронизации с данными полисомнографии.

Тип 3 — Системы с ограниченным набором параметров

Тип 3 — Системы с ограниченным набором параметров

Полисомнографические системы позволяют решать все диагностические задачи в области сомнологии. Но, как отмечалось выше, это весьма дорогие и трудоемкие методики. В связи с этим были разработаны системы с меньшим набором регистрируемых параметров и каналов (6-12 параметров, 4-13 каналов). Основное их отличие от полисомнографических систем – отсутствие регистрации параметров электроэнцефалограммы и невозможность оценки стадий сна. Они предназначены главным образом для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, синдрома центрального апноэ сна и хронической ночной гипоксемии. Некоторые из них позволяют диагностировать периодические движения конечностей во сне. Данный тип систем имеет два основных подтипа: кардио-респираторные системы (рис. 4) и расширенные респираторные системы.

Рис 4. 13-канальная (12 параметров) кардио-респираторная система Somtе (Compumedics, Австралия)

• респираторный канал (индуктивная
  плетизмография) (2 канала)
• поток воздуха (пьезорезистивный
  преобразователь)
• давление в лечебном контуре
• храп
• сатурация (SpO2)
• пульс
• пульсовая волна
• электрокардиограмма (ЭКГ) (2 канала)
• движения нижних конечностей
• дыхательные движения грудной клетки
• дыхательные усилия брюшной стенки
• положение тела

Обычно кардио-респираторные системы обеспечивают регистрацию только 1 канала электрокардиограммы. Это не позволяет производить стандартную автоматическую расшифровку электрокардиограммы в соответствии с современными стандартами обычных холтеровских систем. Таким образом, оператор должен «вручную» просмотреть ЭКГ и определить наличие тех или иных нарушений и их связь с нарушениями дыхания. Для более углубленной диагностики нарушений ритма и ишемических изменений приходится проводить стандартное холтеровское мониторирование.

Для системы Somtе (Compumedics, Австралия) в качестве опции предусмотрено приложение «ЭКГ-анализ Somtе», которое выполняет автоматический анализ по двум отведениям ЭКГ и обеспечивает:

• автоматическое выявление и классификацию комплексов QRS, включая нормальные (синусовые), желудочковые эктопические, суправентрикулярные эктопические и артефактные;
• выявление периодов брадикардии и тахикардии;
• анализ вариабельности сердечного ритма, включая временной и спектральный анализ;
• возможность просмотра шаблонов QRS и реклассификацию индивидуальных комплексов QRS;
• оценку связи данных между респираторными событиями и данными ЭКГ.

Кардио-респираторные системы позволяют с достаточной точностью диагностировать апноэ сна, дифференцировать обструктивное и центральное апноэ сна, определять зависимость тяжести апноэ от позиции тела и оценивать связь аритмий и иных нарушений на ЭКГ с расстройствами дыхания во сне. Здесь уместно напомнить, что около 70% всех ночных брадиаритмий связано с синдромом обструктивного апноэ сна.

В последние годы наблюдается тенденция добавления в кардио-респираторные системы двух-трех «свободных» дифференциальных каналов для регистрации дополнительных параметров, таких как ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ или ЭКГ. Это несколько расширяет диагностические возможности систем, но в любом случае не позволяет полноценно регистрировать стадии и структуру сна.

Системы расширенного респираторного мониторинга обеспечивают регистрацию сатурации, пульса, дыхательного потока, давления в лечебном контуре, храпа, дыхательных усилий грудной клетки и брюшной стенки, позиции тела. Данные системы позволяют диагностировать нарушения дыхания во сне, дифференцировать обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Отсутствие канала ЭКГ не влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, но не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Данные системы в большей степени востребованы пульмонологами, неврологами, эндокринологами и рядом других специалистов, которые заинтересованы в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна, но в их прямые обязанности не входит оценка ЭКГ и сердечно-сосудистого риска.

Тип 4 — Скрининговые системы

Тип 4 – Скрининговые системы

К скрининговым системам относятся системы скринингового респираторного мониторинга и компьютерная пульсоксиметрия.

Системы скринингового респираторного мониторинга (рис.5) могут с определенными ограничениями применяться для диагностики СОАС [4]. Обычно они используются для первичного скрининга с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга.

Рис.5. Система скринингового респираторного мониторинга SomnoCheck Micro (Weinmann, Германия).Регистрируемые параметры:
поток воздуха, храп, сатурация, пульс, пульсовая волна.

Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) — метод длительного мониторирования сатурации и пульса с применением портативных пульсоксиметров (рис.6). Для мониторинга применяются компьютерные пульсоксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 28800 измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора для последующей обработки и анализа.

Рис.6. Компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500 (SPO Medical, Израиль).

Регистрируемые параметры: сатурация, пульс.

В Центре медицины сна Клинического санатория «Барвиха» используются специализированные пульсоксиметры для мониторирования сатурации во сне PulseOx 7500 (SPO Medical, Израиль), в которых применяется отражающая технология регистрации сигнала, минимизирующая двигательные артефакты во сне. Данная технология также устраняет артефакты, обусловленные изменениями ногтевой пластинки. Использование мягкого пульсоксиметрического датчика и функция автостарт/автостоп обеспечивают комфорт и простоту исследования.

Для анализа полученных данных используется компьютерная программа, которая автоматически генерирует отчет, включающий параметры насыщения крови кислородом и пульса. Рассчитывается количество значимых десатураций в час, фактически отражающее индекс апноэ/гипопноэ. Возможен также визуальный анализ кривых сатурации и пульса за любой выбранный интервал от 10 секунд на экран) и за весь период наблюдения (рис 7):

Рис.7. Пациент З., 49 лет. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, индекс десатураций 53,5 в час.

В верхней части рисунка: статистические данные по исследованию. В средней: 8-часовая развертка кривых сатурации и пульса. В нижней: 10-минутная развертка кривых сатурации и пульса. На графике SpO2 отмечается классическая картина резких циклических десатураций, обусловленных апноэ/гипопноэ (колебания SpO2 составляют 10% и более). Индекс десатураций – 53,5 в час, что указывает на тяжелую степень апноэ сна. При этом средние показатели SpO2 лишь незначительно снижены (90,6%), что указывает на «чистое» апноэ сна без сопутствующей хронической ночной гипоксемии другого генеза. Вне эпизодов десатураций насыщение крови кислородом находится в пределах нормы. На графике пульса – выраженная брадикардия (пациент принимал бета-блокаторы).

Подсчет количества десатураций в час (индекс десатураций) позволяет судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час – индексе апноэ/гипопноэ. Так как индекс апноэ/гипопноэ является основным критерием тяжести апноэ сна, фактически, мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать степень тяжести нарушений дыхания во сне. Для уточнения обструктивного или центрального генеза апноэ необходимо проведение уточняющих методов диагностики.

Методика проведения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии достаточно простая и нетрудоемкая. Программирование и установка пульсоксиметра занимают около 5 минут, расшифровка с автоматическим формированием заключения – около 10 минут. Пульсоксиметр может выдаваться пациенту днем, далее перед сном пациент самостоятельно устанавливает его на палец – прибор автоматически включается, утром снимает – прибор выключается. Далее пульсоксиметр возвращается персоналу для расшифровки в рабочее время. Исследования могут проводиться как в стационаре, так и на дому.

До настоящего времени в научных кругах идет активная дискуссия о целесообразности применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. Высказываются мнения от полного неприятия данного метода до возможности его использования не только в качестве скринингового метода, но и для установления точного клинического диагноза синдрома обструктивного апноэ сна. Противниками применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, как правило, являются представители классической сомнологии, работающие в сомнологических центрах. Сторонниками, главным образом, являются врачи разных специальностей, работающие в учреждениях практического здравоохранения.

Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, как скрининговый метод, естественно, имеет и плюсы, и минусы. Основной претензией противников мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии является низкая, по их мнению, чувствительность метода. Их настораживает, что часть пациентов с имеющимся синдромом обструктивного апноэ сна остается недиагностированной и нелеченной. Чувствительность и специфичность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии в выявлении синдрома обструктивного апноэ сна исследовалась в большом количестве работ и колебалась в широком диапазоне. По данным различных авторов значения чувствительности составляют от 31 до 98%, специфичности – от 41 до 100% [9-17].

Следует отметить, что в ряде исследований, которые выявляли недостаточную чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, как правило, использовалась низкая частота отцифровки сигнала (например, каждые 12 секунд). То есть, пульсоксиметр в течение 12 секунд измерял сатурацию, далее усреднял данные и записывал в память усредненное значение за весь период измерения. Так как при эпизодах апноэ/гипопноэ отмечаются достаточно быстрые изменения сатурации, то при данной частоте регистрации сигнала недооценивается много случаев клинически значимого синдрома обструктивного апноэ сна [18,19]. Данный вывод подтверждают результаты исследования, в котором у пациента одновременно проводилась полисомнография и ночная пульсоксиметрия тремя идентичными пульсоксиметрами с частотой регистрации сигнала 3, 6 и 12 секунд. Была показана достоверная разница в индексах десатураций (p<0,01), зарегистрированных всеми тремя пульсоксиметрами. Минимальное значение индекса десатураций было при регистрации сигнала раз в 12 секунд. Это, в свою очередь, приводило к различной клинической интерпретации результатов пульсоксиметрии врачом [20]. Таким образом, при проведении мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии с целью детекции апноэ целесообразно устанавливать минимальный интервал измерений (не более 4 секунд, в идеале 1 секунда) [21]. Важно также наличие в пульсоксиметрах алгоритмов, которые эффективно устраняют двигательные артефакты на кривой сатурации.

Интересно отметить, что в клинически отличных группах пациентов показатели чувствительности и специфичности мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии существенно различаются. Так Cooper B.G. и соавт. показали, что чувствительность и специфичность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии зависит от индекса апноэ/гипопноэ. У пациентов с индексом апноэ/гипопноэ >25 в час чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии была 100%, специфичность – 95%, у пациентов с индексом апноэ/гипопноэ > 15 в час значения снизились до 75% и 86%, при индексе апноэ/гипопноэ > 5 в час – до 60% и 80% соответственно. Авторы сделали вывод, что мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия является эффективным методом скринирования пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна средне-тяжелой степени, но недостаточно точна при диагностике легкой степени заболевания [22].

В другой работе одновременно были проведены полисомнография и мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия. Это выявило, что если брать за пороговое значение индекса десатураций >15 (при величине десатураций >3%), то чувствительность и специфичность для выявления индекса апноэ/гипопноэ >20 по данным ПСГ составила 90% и 100% соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении индекса десатурации>15 в час можно с достаточно высокой достоверностью утверждать, что у пациента имеется синдром обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени [23]. Другие авторы показали, что если бы анализ выполнялся только на основании мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, то было бы пропущено только 15% пациентов со средне-тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна [9].

С практической точки зрения можно сделать вывод, что мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия вполне может применяться для выявления синдрома обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени даже при условии того, что каждый 7 пациент со средне-тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна будет пропущен. Но и это будет уже огромным шагом вперед по сравнению с текущей ситуацией, когда синдром обструктивного апноэ сна в отечественном практическом здравоохранении не диагностируется вообще.

Чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии при выявлении синдрома обструктивного апноэ сна легкой степени относительно невысока. Следует, однако, отметить что легкая степень СОАС, во-первых, не несет значительных сердечно-сосудистых рисков, во-вторых, переносимость CPAP-терапии у таких пациентов низка. Таким образом, даже если мы и не диагностируем методом мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии часть пациентов с легкой степенью синдрома обструктивного апноэ сна, то это не будет нести катастрофических последствий в отношении прогноза их жизни или не назначения им СРАР-терапии — наиболее эффективного метода лечения синдрома обструктивного апноэ сна — так как пациенты, скорее всего, от него откажутся из-за отсутствия выраженных симптомов заболевания [24].

До настоящего времени продолжается и дискуссия о том, какую частоту десатураций в час считать клинически значимой. Разные авторы указывают на различное патологическое пороговое значение: 5 десатураций в час [22,25-28], 10 десатураций в час [24,29,30] или 15 десатураций в час [12,15,17,31,32]. Но ни у кого из авторов не возникает сомнений, что индекс десатурации>15 является очевидно патологическим и требует серьезного внимания.

Еще одним важным критерием целесообразности применения любой диагностической методики является прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР). Формула, связывающая чувствительность и распространенность заболевания с ПЦПР, выводится из теоремы Байеса [33]:

ПЦПР=(Ч*P)/[(Ч*P)+(1-Ч)*(1-P)], где

ПЦПР — Прогностическая ценность положительного результата

Ч — Чувствительность

P — Распространенность

Из формулы следует, что чем выше распространенность заболевания в исследуемой популяции, тем выше ПЦПР. Данные расчеты подтверждаются и результатами клинических исследований. Gyulay S. и соавт. установили, что при претестовой вероятности синдрома обструктивного апноэ сна 30% ПЦПР для индекса десатураций более 15 в час составила 83%. Если претестовая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна была 50%, то ПЦПР составила >90%, что является очень хорошим показателем для скринингового теста [18]. Таким образом, даже при относительно невысокой исходной чувствительности теста ПЦПР будет увеличиваться в популяции с высокой вероятностью заболевания.

На практике это означает, что, если мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия назначается, например, женщине в возрасте 30 лет без избыточной массы тела и указаний на храп, которая предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма незначительна из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправдано, так как у пациентов с малой вероятностью апноэ сна портативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают низкую предсказательную ценность положительного результата. В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американской академии медицины сна, которые указывают на нецелесообразность проведения портативного мониторинга на предмет синдрома обструктивного апноэ сна у асимптомных пациентов [34].

В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в возрасте 50 лет с ожирением 2 степени, артериальной гипертонией, сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, то весьма высока вероятность того, что данный простой скрининговый метод позволит с высокой вероятностью установить диагноз синдрома обструктивного апноэ сна. Исходя из этого, если применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии будет выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью заболевания, то относительно невысокая чувствительность теста не будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна.

Низкая трудоемкость мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии позволила внедрить ее в Клиническом санатории «Барвиха» в качестве скрининговой методики у всех пациентов с определенным перечнем соматических диагнозов (таблица 1 в разделе «Клиническая диагностика»). Охват данной методикой составляет около 50% всех поступающих в санаторий первичных пациентов. При данном подходе выявляемость клинически значимых нарушений дыхания во сне увеличилась в 2,5 раза по сравнению со старой схемой скрининга, основанной только на клинических жалобах, и составила 11% от всех первичных пациентов. Таким образом, программа компьютерного пульсоксиметрического скрининга показала высокую эффективность в отношении выявления расстройств дыхания во сне при минимальных затратах материальных и человеческих ресурсов.

Другие типы диагностических систем

Другие типы диагностических систем

В последние годы на рынке появились диагностические системы, которые также относятся к категории скрининговых, но не подпадают под какой-то конкретный тип оборудования. Примером такой системы является Watch PAТ200 (Itamar Medical, Израиль). Данная система регистрирует периферический артериальный тонус (Peripheral Arterial Tone — PAT) на пальце, на основании чего можно косвенно судить о нарушениях дыхания во сне и структуре сна. Дополнительно аппарат регистрирует сатурацию, храп и положение тела. Определенным недостатком являются возможность неточной диагностики в случае наличия у пациентов нарушений ритма сердца и изменений периферического артериального тонуса. С учетом того, что оценка респираторных событий и структуры сна происходит в Watch PAT200 непрямым образом – исключительно по изменениям артериального тонуса сосудов пальца, цена ошибки существенно возрастает. Ведь, аппарат не измеряет напрямую воздушный поток и не регистрирует электроэнцефалограмму. Желательно применять иные методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов со следующими состояниями:

1. Несинусовые сердечные аритмии (т.е. наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии, мерцательная аритмия);
2. Наличие постоянного кардиостимулятора;
3. Периферическая ангиопатия или нейропатия;
4. Состояние после билатеральной цервикальной или грудной симпатэктомии;
5. Умеренные и тяжелые заболевания легких;
6. Застойная сердечная недостаточность;
7. Деформация пальцев, препятствующая постановке датчика;
8. Использование альфа-адреноблокаторов и короткодействующих нитратов;
9. Злоупотребление алкоголем.

Еще одним фактором, ограничивающий применение Watch PAT200 в отечественном здравоохранении, является то, что датчик регистрации PAT сигнала является одноразовым, а его стоимость находится в пределах 2000 рублей. Таким образом, затраты только на расходные материалы составляют не менее 2000 рублей на одно исследование. При этом, аналогичные затраты на компьютерную пульсоксиметрию составляют 50 рублей, на респираторный мониторинг –300 рублей, на кардио-респираторный мониторинг – 400 рублей.

Несколько особняком стоит тип систем комбинированного холтеровского мониторирования ЭКГ и дыхания, хотя формально он может быть отнесен к кардио-респираторным системам. Примером может служить отечественная система «Кардиотехника-04-3Р (М)» компании «Инкарт» (Санкт-Петербург), которая позволяет выполнять одновременно стандартное холтеровское мониторирование 3-12 каналов электрокардиограммы, а также сатурации, дыхания и храпа. Собственно холтеровская система устанавливается на сутки, а пульсоксиметрический датчик и диагностическая носовая канюля подсоединяются только на период сна. Соответственно, требуется определенное обучение пациента или наличие персонала для подсоединения датчиков перед сном и отсоединения утром. Определенное увеличение трудоемкости исследования вполне компенсируется получением информации о связи апноэ сна с нарушениями на ЭКГ, что представляет несомненный научный и практический интерес. Относительным недостатком системы является невозможность качественной дифференцировки обструктивных и центральных апноэ, так как отсутствуют датчики дыхательных усилий.

Интересно отметить, что практически все новейшие западные холтеровские системы на программном уровне обеспечивают детекцию эпизодов апноэ по косвенным признакам (изменениям пневмограммы, регистрируемой с ЭКГ электродов; динамике интервалов R-R или изменений амплитуды зубцов R). Таким образом, стандартное холтеровское мониторирование без каких-либо дополнительных датчиков позволяет с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью предполагать наличие синдрома обструктивного апноэ сна. Соответственно, можно предполагать, что с внедрением нового поколения холтеровских систем в практическое здравоохранение скрининг апноэ сна у кардиологических пациентов выйдет на качественно новый уровень.

Более того, производители диагностического оборудования анонсируют в ближайшем будущем возможность внедрения программ расшифровки ЭКГ в полисомнографические и кардио-респираторные системы. Т.е. фактически сомнологические системы будут выполнять функции холтеровских мониторов ЭКГ во время сна.

Диагностика СОАС у детей

У детей синдрома обструктивного апноэ сна может быть диагностировано с помощью стандартного полисомнографического исследования. При этом необходимо использовать педиатрический датчик сатурации и специальные маленькие датчики грудных и брюшных усилий. Проблема заключается в том, что в возрасте 4-6 лет технически крайне сложно установить порядка 18 датчиков на некомплаентного ребенка. Определенным выходом из ситуации может быть применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининга нарушений дыхания во сне. Установка пульсоксиметра не вызывает затруднений, так как пульсоксиметрический датчик одевается на палец спящего ребенка и не будит его. При очевидных патологических данных мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии диагноз синдрома обструктивного апноэ сна можно считать установленным. Однако, в случае наличия клинической картины синдрома обструктивного апноэ сна при отрицательном результате мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, требуется проведение полисомнографии для верификации диагноза.

Организационные основы диагностики СОАС

Так как в настоящее время на рынке имеется множество различных диагностических систем от стационарной полисомнографии до компьютерной пульсоксиметрии, имеется очевидная потребность в формулировании определенной концепции использования диагностического оборудования с целью оптимизации подходов к диагностике синдрома обструктивного апноэ сна.

Парадокс российской сомнологии заключается в том, что в небольшом количестве специализированных сомнологических центров применяются сложные и дорогостоящие уточняющие методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна: полисомнография и кардио-респираторный мониторинг. А в обычных поликлиниках и больницах практически отсутствуют простые и дешевые скрининговые методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда пациент обращается в наш сомнологический центр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что врачи мало осведомлены о синдроме обструктивного апноэ сна и не могут выполнить какие-либо диагностические методики. Соответственно, без широкого внедрения скрининговых методов в практическое здравоохранение сомнология будет оставаться в России эксклюзивным направлением, доступным лишь для небольшого количества пациентов.

Сложившуюся мировую и отечественную практику с наличием сложных диагностических систем и недостатком простых методов скрининга можно объяснить следующим фактом. В обычной медицинской практике в течение многих веков диагностический процесс развивался от простых методов к более сложным. А в очень молодой науке сомнологии получилось все наоборот. В 60-70-х годах прошлого века в клиническую практику была внедрена полисомнография. Полисомнография позволила сделать гигантский шаг вперед в понимании физиологических и патологических процессов, протекающих во сне. В частности стало понятно, что «богатырский храп» — это не признак здоровья, а признак тяжелого заболевания, существенно увеличивающего сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность – синдрома обструктивного апноэ сна. С этого времени полисомнография по праву считается «золотым стандартом» диагностики нарушений сна и дыхания во сне. Но по иронии судьбы в последние десятилетия требование выполнения полисомнографии для постановки диагноза синдрома обструктивного апноэ сна начало тормозить развитие медицины сна. Это обусловлено трудоемкостью, дороговизной и малодоступностью данного метода исследования. И только в последние годы в западных странах начали активно внедряться в клиническую практику более простые диагностические сомнологические системы.

В то же время потребность в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна очень велика. Практические врачи —  терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи, оториноларингологи  ежедневно сталкиваются с огромным количеством пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Стоит напомнить, что частота синдрома обструктивного апноэ сна во взрослой популяции составляет 3-7%, а у пациентов терапевтического профиля в стационаре достигает 15% [35,36,37]. Но у российских врачей нет возможности проведения полисомнографии, так как часто сомнологического центра нет не только в больнице, но и в городе, и даже области, где они работают. Даже если такие центры есть (их не более 50 на всю Россию), то, как правило, исследования в них проводятся на платной основе и стоят не менее 8000 рублей. При этом в медицинских учреждениях полностью отсутствуют простые скрининговые методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, что, к сожалению, приводит к полному игнорированию данной проблемы.

Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают электрокардиограмму, выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ишемическую болезнь сердца. Далее выполняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, а иногда и коронарография для подтверждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ишемической болезни сердца отвергается. Бывает и обратная ситуация – на электрокардиограмме никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ишемическую болезнь сердца. Таким образом, обычная электрокардиограмма не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ишемической болезни сердца. Чувствительность электрокардиограммы покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50%, специфичность не превышает 80%. Но, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а также появление других существенно более точных методов диагностики, электрокардиограмма остается стандартным скрининговым методом обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей простоты и дешевизны.

Можно также вспомнить об использовании обычного тонометра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию «белого халата»), лучше проводить суточное мониторирование артериального давления. Но если бы в больницах вообще не применялись тонометры, то, вероятно, диагноз гипертонии устанавливался бы в десятки раз реже. А о мониторировании артериального давления вообще никто бы не задумывался.

Три года назад одному из авторов данного пособия пришлось выступать с лекцией по апноэ в одном крупном кардиологическом центре федерального значения. На лекции присутствовало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На просьбу лектора поднять руку тем, кто за прошедший год выставил диагноз синдрома обструктивного апноэ сна хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной руки не поднялось. И это при том, что у 30% пациентов с артериальной гипертонией отмечается синдром обструктивного апноэ сна [38]. А в 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7 – 1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичной артериальной гипертонии [8]. Естественно, в том центре не было ни сомнологической лаборатории, ни каких-либо скрининговых методов диагностики синдрома обструктивного апноэ сна.

Таким образом, потребность в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна чрезвычайно велика, а имеющиеся в настоящее время ресурсы для этого весьма ограничены. Ответом на сложившуюся ситуацию в мире было внедрение в клиническую практику разнообразных простых и недорогих методов скрининга, которые могли бы с достаточной вероятностью подтвердить или опровергнуть наличие у пациентов синдрома обструктивного апноэ сна. С нашей точки зрения, этим требованиям вполне отвечает компьютерная пульсоксиметрия. Мы рекомендуем следующую схему трехэтапной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна.

На первом этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, формируется группа риска с подозрением на синдрома обструктивного апноэ сна. Критерии отбора приведены в таблице 1 в разделе «Клиническая диагностика». Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то у пациента показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.

На втором этапе выполняется мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия у пациентов группы риска. В случае выявления индекса десатураций < 5 в час диагноз синдрома обструктивного апноэ сна маловероятен и дальнейшего обследования не требуется. При индексе десатураций от 5 до 15 в час диагноз синдрома обструктивного апноэ сна возможен, но требуется проведение уточняющих исследований (кардио-респираторный мониторинг, полисомнография). При индексе десатураций > 15 диагноз синдрома обструктивного апноэ сна можно считать подтвержденным.

На третьем этапе выполняется уточняющий метод диагностики в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг, респираторный мониторинг) [4]. Выбор конкретной методики зависит от клинической ситуации и наличия соответствующего оборудования в сомнологическом центре. Проведение полисомнографии показано в случае подозрения на сочетание синдрома обструктивного апноэ сна с другими расстройствами сна (синдром периодических движений конечностей во сне, бессонница и т.д.). Кардио-респираторный мониторинг целесообразно проводить с целью уточнения связи синдрома обструктивного апноэ сна с нарушениями ритма сердца. Респираторный мониторинг является минимально достаточной методикой для диагностики собственно синдрома обструктивного апноэ сна. При явной тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна по данным мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии можно сразу назначать СРАР-терапию без дополнительных уточняющих исследований. Западные исследователи особо подчеркивают, что у пациентов с резко патологическими данными пульсоксиметрии СРАР-терапия должна назначаться незамедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожидания на полисомнографию [18].

Таким образом, мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия в сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра, может быть полезна для скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна [39]. Конечно, мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия не может решить всех клинических задач при диагностике синдрома обструктивного апноэ сна, но скрининговый метод на это и не претендует. В то же время можно с уверенностью сказать, что на данном этапе развития сомнологии в России активное внедрение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии обеспечит существенное увеличение выявляемости синдрома обструктивного апноэ сна в общемедицинской практике.

Ниже приведен наш собственный опыт внедрения программ пульсоксиметрического скрининга в условиях 1,2,3 Поликлиник Управления делами Президента РФ (контингент около 50000 человек). 15 марта 2010 года были приняты Рекомендации по развитию сомнологической службы в учреждениях здравоохранения Управления делами Президента РФ. В основу концепции развития сомнологической помощи в поликлиниках легла эффективно реализуемая в течение 5 лет в санатории «Барвиха» трехэтапная стратегия скрининга пациентов с подозрением на расстройства дыхания во сне, описанная выше.

Координация программы внедрения пульсоксиметрического скрининга в поликлиниках была поручена Центру медицины сна Клинического санатория «Барвиха». На подготовительном этапе проведены организационно-методические  совещания с руководством поликлиник, прочитаны лекции по нарушениям дыхания во сне на общеполиклинических конференциях. Проведены встречи с врачами практически всех отделений (терапия, кардиология, пульмонология, неврология, эндокринология, оториноларингология), в которых потенциально могли наблюдаться пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна. Размещена информация на сайтах поликлиник, подготовлены информационные материалы для врачей и пациентов. Самой сложной задачей подготовительного этапа была определенная психологическая перестройка персонала поликлиник. Ведь, некоторые врачи, проработав по 20 лет, ни разу до этого не выставляли диагноза синдрома обструктивного апноэ сна.

Технологически внедрение методики компьютерной пульсоксиметрии в поликлиниках не представляло существенных трудностей. Лечащие врачи на основании данных анамнеза, осмотра и наличия определенных соматических диагнозов формировали группу риска и направляли пациентов на МКП в отделение функциональной диагностики поликлиники. Всю техническую работу с пульсоксиметрами выполняла подготовленная медсестра отделения функциональной диагностики. Медсестра программировала пульсоксиметр днем и выдавала его на руки пациенту. Пациент в домашних условиях самостоятельно перед сном устанавливал датчик на палец (аппарат автоматически включается), снимал утром (аппарат автоматически выключается) и возвращал пульсоксиметр в отделение функциональной диагностики на следующий день. Медсестра считывала данные из памяти пульсоксиметра на компьютер и распечатывала стандартизованное заключение, которое передавалось врачу отделения функциональной диагностики для интерпретации и выдачи заключения. Распечатка стандартизованного заключения позволяла врачу отделения функциональной диагностики интерпретировать данные и написать заключение в течение 10-15 минут. Заключение передавалось лечащему врачу. В связи с низкой трудоемкостью методики увеличения штатов отделения функциональной диагностики не потребовалось.

В случае выявления значимых нарушений сатурации по данным мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (индекс десатураций > 5 в час) пациент направлялся на консультацию к врачу Центра медицины сна санатория «Барвиха», который обеспечивал фиксированный еженедельный прием пациентов во всех трех поликлиниках. В случае необходимости назначались уточняющие методы диагностики — полисомнография или кардио-респираторный мониторинг, которые проводились в Центре медицины сна санатория «Барвиха».

За период реализации проекта в течение года (с октября 2010 по октябрь 2011 г) в поликлиниках выполнено 232 компьютерных пульсоксиметрии, проконсультировано 226 пациентов. У 111 пациентов по данным мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии выявлено подозрение на апноэ сна (индекс десатурации >5), из них у 73 пациентов – средне-тяжелая форма заболевания (индекс десатурации >15). 36 пациентов прошли углубленное дообследование в Центре медицины сна санатория «Барвиха» У 33 пациентов был подтвержден диагноз средне-тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна. У 28 пациентов инициирована неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением (CPAP-терапия). В настоящее время 16 пациентов продолжают долгосрочную CPAP-терапию в домашних условиях.

Организация еженедельного консультативного приема сотрудниками Центра медицины сна Клинического санатория «Барвиха» в поликлиниках Управления делами обеспечила хорошую преемственность в ведении пациентов. Во-первых, пациент получал квалифицированную консультацию по результатам обследования непосредственно в поликлинике, во-вторых, были обеспечены единые подходы к ведению пациента на этапе поликлиника – отделение восстановительного сна, в-третьих, динамическое наблюдение пациентов, продолжающих CPAP-терапию в амбулаторных условиях, также осуществлялось в поликлинике.

Анализ проведенной работы позволяет сделать вывод, что внедрение программы пульсоксиметрического мониторинга в поликлиниках Управления делами Президента Российской Федерации позволило резко увеличить выявляемость пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Интересно отметить, что до начала внедрения программы в поликлиниках синдром обструктивного апноэ сна практически не диагностировался. Но, несмотря на очевидное увеличение выявляемости нарушений дыхания во сне, возможности пульсоксиметрического скрининга еще далеко не исчерпаны. Если принять во внимание, что контингент поликлиник составляет около 50000 человек, а распространенность синдрома обструктивного апноэ сна составляет около 4% от общей взрослой популяции, то на текущий момент в поликлиниках наблюдается не менее 2000 пациентов с клинически значимыми формами синдрома обструктивного апноэ сна. Таким образом, за 2,5 года была выявлена всего лишь пятая часть от потенциального числа пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. С учетом изложенного в поликлиниках Управления делами Президента РФ в ближайшее время предполагается существенно интенсифицировать процесс пульсоксиметрического скрининга нарушений дыхания во сне.

Дифференциальная диагностика

Сходную с синдромом обструктивного апноэ сна клиническую картину может давать синдром центрального апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса), при котором также могут наблюдаться циклические остановки дыхания. В практическом плане важно дифференцировать указанные выше расстройства, так как они требуют различных лечебных подходов. Кардинальным дифференциально-диагностическим признаком синдрома обструктивного апноэ сна и дыхания Чейна-Стокса является наличие или отсутствие дыхательных движений во время эпизода апноэ. При синдроме обструктивного апноэ сна, несмотря на отсутствие носо-ротового потока воздуха, дыхательные усилия сохраняются. При дыхании Чейна-Стокса прекращение вентиляции обусловлено нарушением импульсации дыхательного центра и отсутствием движений грудной клетки и брюшной стенки. В клинической практике при дифференциальной диагностике следует учитывать следующие признаки:

• Если при циклических апноэ/гипопноэ регистрируется храп, всегда следует предполагать наличие синдрома обструктивного апноэ сна.
• Если остановки дыхания регистрируются только в положении на спине, то, скорее всего, они носят обструктивнозависимый характер, даже в том случае, когда нет явного храпа и дыхательных усилий в момент апноэ (это обусловлено западением языка и фарингеальным коллапсом с последующим торможением дыхательного центра).
• У пациентов с выраженным ожирением видимое отсутствие дыхательных движений во время апноэ не должно исключать обструктивный генез нарушений.
• «Чистое» дыхание Чейна-Стокса следует предполагать только в том случае, если остановки дыхания регистрируются в любом положении тела, при этом не отмечается дыхательных усилий, а в вентиляционную фазу полностью отсутствует храп.
• У пациентов с дыханием Чейна-Стокса часто можно отметить нестабильность дыхания с периодами гипер- и гипопноэ даже в состоянии бодрствования.
• Наличие у пациента тяжелой сердечной недостаточности, инсультов или тяжелых травм головы в анамнезе с большей вероятностью указывает на возможность дыхания Чейна-Стокса, хотя не исключает сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна.

При возникновении каких-либо сомнений в диагнозе необходимо проведение полисомнографического исследования, а в ряде случаев пробного курса CPAP-терапии. СРАР-терапия полностью устраняет синдром обструктивного апноэ сна, но практически не влияет на центральное апноэ сна.

На основании собственных данных (более 4000 полисомнографических исследований) было показано, что диагноз синдрома обструктивного апноэ сна устанавливался приблизительно в 20 раз чаще, чем диагноз дыхания Чейна-Стокса [40]. Таким образом, для установления диагноза центрального апноэ сна нужны веские основания и, прежде всего, исключение синдрома обструктивного апноэ сна. Следует, однако, отметить, что это была селективная популяция пациентов санатория и амбулаторных пациентов, которые не имели тяжелых сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Не исключено, что в отделениях интенсивной терапии и реанимации частота дыхания Чейна-Стокса может быть существенно выше.

Определенные трудности с интерпретацией данных компьютерной пульсоксиметрии возникают у пациентов с ночной гипоксемией на фоне хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, нейро-мышечных заболеваний. В данной ситуации требуется проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга для уточнения диагноза.

Циклические колебания сатурации также могут отмечаться у пациентов с синдромом периодических движений конечностей во сне. Подергивания ног с периодичностью 30-60 секунд приводят к микропробуждениям и закономерному усилению дыхания. Это, в свою очередь, вызывает циклические изменения насыщения крови кислородом, весьма напоминающие изменения сатурации при синдроме обструктивного апноэ сна. Точный диагноз устанавливается при проведении полисомнографии, которая обеспечивает регистрацию электромиограммы конечностей и оценку связи двигательных нарушений с микропробуждениями и изменениями сатурации.

Формулировка клинического диагноза

Формулировка развернутого клинического диагноза возможна только на основании результатов полисомнографии, кардио-респираторного или респираторного мониторинга, а также дополнительных обследований, направленных на выявление причин и осложнений заболевания. При этом следует указать:

• Нозология: Синдром обструктивного апноэ сна.
• Степень тяжести: легкая форма, средней тяжести (умеренная), тяжелая.
• Связь с положением тела или стадией сна: позиционнозависимая, REM-зависимая (если разница индекса апноэ/гипопноэ составляет более 50% в положении на спине или REM-сне по сравнению с положением на боку или в других стадиях сна соответственно).
• Осложнения, сопутствующие состояния: ночная гипоксемия, нарушения ритма сердца и проводимости, артериальная гипертония.
• Причинные заболевания: ожирение, ретрогнатия, гипотиреоз, хронический тонзиллит и др.

Пример диагноза: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелой степени. Синоатриальная блокада 2 степени, связанная с нарушениями дыхания во сне. Ожирение 3 степени. Хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин 2 степени.

При впервые выявленном синдроме обструктивного апноэ сна в общеклинической практике можно ограничиться только формулировкой собственно диагноза без указания тяжести состояния. Следует, однако, понимать, что это лишь предварительный диагноз, который должен послужить основанием для направления пациента на обследование в сомнологический центр.

Список литературы к главе 6

1.       Бузунов, Р.В.; Ерошина, В.А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа.//Терапевтический архив.- 2004.- №3.- С. 59-62.

2.       Smith, WM. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep Monitoring on line. — URL: http://emedicine.medscape.com/article/1518830-overview, 2009.[Cited: 2012.01.08]

3.       Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep, 1994, 17 — pp.372-377.

4.       American Medical Association. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA). MLN Matters Number: MM6048. 2008. — URL: http://www.cms.gov/mlnmattersarticles/downloads/mm6048.pdf. [Cited: 2012.01.08].

5.       Grote, L; Sommermeyer, D; Zou, D; Eder, DN; Hedner, J. Oximeter-Based Autonomic State Indicator Algorithm for Cardiovascular Risk Assessment. CHEST, 2011, 139(2) — pp.253-259.

6.       Mancia, G; De Backer, G;Dominiczakc, A; Cifkova R; et al. ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension . Journal of Hypertension, 2007, 25 — pp.1751–1762.

7.       Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008.-№7(6),- Приложение 2.

8.       Chobanian, AV; Bakris, GL; Black, HR; Cushman, WC; Green, LA; et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42(6) — pp.1206-1252.

9.       Golpe, R; Jiminez, A; Carpizo, R; et al. Utility of home oximetry as a screening test for patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea. Sleep, 1999, 22 — pp. 932-937.

10.    Gonzalez-Moro, RJM; de Ramos, LP; Juanes, SMJ; et al. Usefulness of the visual analysis of night oximetry as a screening method in patients with suspected clinical sleep apnea syndrome. Arch Bronconeumol, 1996, 32 — pp.437-441.

11.    Lacassagne, L; Didier, A; Murris-Espin, M; et al. Role of nocturnal oximetry in screening for sleep apnea syndrome in pulmonary medicine: study of 329 patients. Rev Mal Respir, 1997, 14 — pp.201-207.

12.    Levy, P; Pepin, JL; Deschaux-Blanc, C; et al. Accuracy of oximetry for detection of respiratory disturbances in sleep apnea syndrome. Chest, 1996, 109 — pp.395-399.

13.    Nuber, R; Varvrina, J; Karrer, W. Predictive value of nocturnal pulse oximetry in sleep apnea screening. Schweiz Med Wochenschr Suppl, 2000, 116 — pp.120-122.

14.    Olson, LG; Ambrobetti, A; Gyulay, SG. Prediction of sleep-disordered breathing by unattended overnight oximetry. J Sleep Res, 1999, 8 — pp.51-55.

15.    Sano, K; Nakano, H; Ohnishi, Y; et al. Screening of sleep apnea-hypopnea syndrome by home pulse oximetry. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 1998, 36 — pp.948-952.

16.    Schafer, H; Ewig, S; Hasper, E; et al. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome. Respiration, 1997, 64 — pp.194-201.

17.    Vazquez, JC; Tsai, WH; Flemons, WW; et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Thorax, 2000, 55 — pp.302-307.

18.    Gyulay, S; Olson, LG; Hensley, MJ; et al. A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis, 1993, 147 — pp.50-53.

19.    Wiltshire, N; Kendrick, AH; Catterall, JR. Home oximetry studies for diagnosis of sleep apnea/hypopnea syndrome. Chest, 2001, 120 — pp.384-389.

20.    Davila, DG. Oximeter’s acquisition parameter influences the profile of respiratory disturbances. Sleep, 2003, 26(1) — pp.91-95.

21.    Farre, R; Montserrat, JM; Ballester, E; et al. Importance of the pulse oximeter averaging time when measuring oxygen desaturation in sleep apnea. Sleep, 1998, 21 — pp.386-390.

22.    Cooper, BG; Veale, D; Griffiths, CJ; et al. Value of nocturnal oxygen saturation as a screening test for sleep apnea. Thorax, 1991, 46 — pp.586-588.

23.    Nakamata, M; Kubota, Y; Sakai, K; et al. The limitation of screening test for patients with sleep apnea syndrome using pulse oximetry. Nihon Kokyu Kanri Gakkaishi. 2003, 12- pp.401-405.

24.    Epstein, LJ; Dorlac, GR. Cost-effectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of screening for sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest, 1998, 113 — pp.97-103.

25.    Kripke, DF; Ancoli-Israel, S; Klauber, MR; et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in ages 40-64 years: a population-based survey. Sleep, 1997, 20 — pp.65-76.

26.    Loube, DI; Andrada, TF. Comparison of respiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest, 1999, 115 — pp.1519-1524.

27.    Mooe, T; Rabben, T; Wiklund, U; et al . Sleep-disordered breathing in women: occurrence and association with coronary artery disease. Am J Med, 1996, 101 — pp.251-256.

28.    Stradling, JR; Crosby, JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnea and snoring in 1001 middle aged men. Thorax. 1999, 46 — pp.85-90.

29.    Rauscher, H; Popp, W; Zwick, H. Model for investigating snorers with suspected sleep apnea syndrome. Thorax, 1993, 48 — pp.275-279.

30.    Williams, AJ; Yu, G; Santiago, S; et al. Screening for sleep apnea using pulse oximetry and a clinical score. Chest, 1991, 100 — pp.631-635.

31.    Deegan, PC; McNicholas, WT. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome. Eur Respir J, 1996, 9 — pp.117-124.

32.    Ryan, PJ; Hilton, MF; Boldy DAR; et al. Validation of British Thoracic Society guidelines for the diagnosis of the sleep apnea-hypopnea syndrome: can polysomnography be avoided? Thorax, 1999, 50 — pp.972-975.

33.    Straus, SE; Richardson, WS; Glasziou, P; Haynes, RB. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM/ Third Edition. . Churchill Livingstone: Edinburgh: 2005.

34.    Collop, NA; Anderson, WM; Boehlecke, B; et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med, 2007, 3(7) — pp.737-747.

35.    Lindberg, E.; Gislason, T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev, 2000, 4 — pp.411–433.

36.    Lavie, P; Ben-Yosef, R; Rubin, AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension. Am Heart J, 1984, 108 — pp.373-376.

37.    Jennum, P; Soul, A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish population age 30-60. J Sleep Res, 1992, 1 — pp.240-244.

38.    Schulz, R; Grebe, M; Eisele, HJ; Mayer, K; Weissmann, N; Seeger, W. Obstructive sleep apnea-related cardiovascular disease. Med Klin (Munich), 2000, 101(4) — pp.321-327.

39.    Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Bloomington (MN); 2007 — 55 p.

40.    Ерошина, В.А.; Бузунов, Р.В. Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального апноэ сна при полисомнографическом исследовании.//Терапевтический архив.-1999.-№ 4.- С.18-21.