Пациент М, 30 лет обратился в Центр медицины сна в октябре 2015 года с жалобами на: всхрапывания, остановки дыхания во сне, пробуждения среди ночи с чувством нехватки воздуха, приступы ночного кашля, выраженную ночную потливость, беспокойный неосвежающий сон, разбитость и головные боли по утрам, снижение работоспособности и памяти , хроническую дневную усталость, выраженную сонливость днем, снижение фона настроения.
Храп отмечается около 10 лет, за это время вес увеличился на 25 кг. Постепенно ухудшалось качество сна и дневной активности с выраженным регрессом в последнее время.
В анамнезе хондрома основания черепа и позвоночника в области С1-С2, опухоль щитовидной железы, артериальная гипертония.
Не курит, алкоголем не злоупотреляет.
Рост 185 см. Вес 115 кг. ИМТ=34 кг/м2.
Глотка резко сужена за счет располагающегося в ее просвете деформирующего новообразования и общего ожирения (см. фото).
При полисомнографическом исследовании (ПСГ) на системе SOMTE PSG (Compumedics, Австралия) выявлен синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, хроническая ночная гипоксемия тяжелой степени с выраженной дефрагментацией сна.
Пример полисомнограммы (5 минут):
Тренды полисомнографии в течение ночи:
За время наблюдения зарегистрировано 486 эпизодов апноэ и 18 эпизодов гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ + гипопноэ = 59 в час. Нарушения дыхания сопровождались эпизодами десатураций кислорода с минимальным значением 34%. Средняя сатурация за период анализа составила 76%. На ЭКГ регистрировалась выраженная синусовая аритмия. Средняя ЧСС — 90 ударов в минуту. Макроструктура сна резко нарушена за счет значительного увеличения длительности 1 стадии сна (61,5 % при норме менее 10 %), увеличения вариабельности стадий сна, полного отсутствия REM- и глубоких стадий сна. Микроструктура сна резко нарушена за счет увеличения частоты микроактиваций (56 в час при норме менее 10), связанных с нарушениями дыхания.
Инициирована неинвазивная вспомогательная вентиляция положительным давлением в дыхательных путях под контролем ПСГ (система SOMNOLAB 2, Weinmann-Loewenstein, Германия). Во время первой ночи лечения титровались режимы подачи одного уровня постоянного положительного давления до 20 гПа, двухуровневого положительного давления до 20/15 гПа с использованием аппарата Somnovent Auto S (Weinmann-Loewenstein, Германия).
Тренды полисомнографии в течение первой лечебной ночи:
Достигнуто снижение индекса апноэ+гипопноэ с 59 до 43 в час. Нарушения дыхания сопровождались эпизодами резких десатураций с минимальным значением уровня кислорода 42%. Средний показатель насыщения крови кислородом в течении ночи увеличился с 76% до 91%. На ЭКГ регистрировалась синусовая аритмия. Средняя ЧСС за время наблюдения составила 78 уд. в мин. Макроструктура сна умеренно нарушена: увеличена длительность 1 стадии сна (12,8% при норме < 10), увеличена вариабельность стадий сна. Микроструктура сна значительно нарушена за счет увеличения частоты микроактиваций (индекс 37 в час при норме < 10).
В связи с недостаточной эффективностью указанных выше режимов вентиляции во вторую ночь начато лечение с использованием аппарата Ventilogic (Weinmann-Loewenstein, Германия) с возможностью генерации более мощных режимов терапии. Проводилось постепенное усиление вентиляции в режиме TriLevel S (срабатывание триггеров на вдох и выдох при спонтанном дыхании). При достижении давления 24/20 гПа нарушения дыхания практически были устранены, но при этом появилось необычное явление: периодически резкое учащение дыхания практически в два раза до 30-35 в минуту.
Фрагмент полисомнограммы (развертка 1 минута)
Вероятно, это было как-то связано с наличием новообразования в глотке и нарушением аэродинамики в дыхательных путях, что приводило к ложному срабатыванию триггеров. Данное явление удалось прекратить, переведя вентиляцию в принудительный режим (T) с фиксированной частотой дыхания 15 в минуту. Пациент достаточно быстро адаптировался к данному режиму, и мы не отмечали десинхронизации работы вентилятора и дыхания самого пациента.
Тренды полисомнографии в течение ночи:
После подбора эффективного режима вентиляции при наблюдении в течение 4 часов индекс апноэ-гипопноэ составил 2,1 в час, средняя сатурация 95%, минимальная сатурация 83%. Таким образом, достигнута практически полная нормализация показателей дыхания во сне. Отмечена нормализация структуры сна и работы сердца.
Фрагмент полисомнограммы (развертка 10 минут)
Далее пациент продолжил лечение в подобранном режиме амбулаторно. На этом фоне сон стал глубоким, спокойным, прекратились ночные приступы кашля, уменьшилась потливость. Днем стал чувствовать себя бодрым и отдохнувшим, купировались головные боли, улучшился фон настроения.
Улучшение состояния пациента позволило проведение химио- и лучевой терапии в необходимом объеме, в дальнейшем планируется оперативное лечение заболевания.
Таким образом, новообразования глотки и прилегающих органов могут приводить к тяжелым нарушениям дыхания, ухудшающим как прогноз, так и качество жизни пациентов. При наличии тяжелой гипоксии пациента крайне сложно, а иногда и невозможно подготовить к операции или другим специфичным методам лечения опухоли.
Использование правильно подобранного режима вентиляции положительным давлением в дыхательных путях может практически полностью устранить описанные последствия, обеспечив возможность проведения эффективной терапии основного заболевания, будь то оперативное лечение, химио– или лучевая терапия.
