Анкета Анкета для включение в исследование по оценке диагностической точности компьютерной пульсоксиметрии Ф.И.О.(полностью): Пол: МЖВозраст: лет Рост: см Вес: кг Домашний адрес (полностью): Место работы: Должность: Тел. дом.(с кодом) Тел. раб.(с кодом) Тел. моб.(с кодом) E-mail: 1. Отмечается ли у Вас храп? Да Нет 2. Храпите ли Вы каждую ночь? Да Нет 3. Говорили ли Вам, что у Вас бывают остановки дыхания во сне? Да Нет 4. Отмечаются ли у Вас пробуждения ночью от ощущения нехватки воздуха? Да Нет 5. Отмечается ли у Вас беспокойный сон (вертитесь в постели)? Да Нет 6. Отмечается ли у Вас неосвежающий сон? Да Нет 7. Беспокоит ли Вас усталость и разбитость к вечеру? Да Нет 8. Бывают ли у Вас засыпания днем в неподходящей ситуации? Да Нет 9. Беспокоит ли Вас сонливость в послеобеденное время? Да Нет 10. Засыпали ли Вы за рулем автомобиля? Да Нет 11. Отмечается ли у Вас учащенное ночное мочеиспускание (более 1 раза за ночь)? Да Нет 12. Ушел ли от Вас близкий человек в другую спальню (или желал бы уйти, но не позволяют условия)? Да Нет 13. Отмечается ли у Вас депрессия? Да Нет 14. Отмечается ли у Вас избыточная раздражительность? Да Нет 15. Отмечается ли у Вас повышение артериального давления? Да Нет 16. Отмечается ли у Вас хроническое затруднение носового дыхания? Да Нет 17. Страдаете ли Вы аллергией или сенной лихорадкой (поллинозом)? Да Нет 18. Страдаете ли Вы изжогой или язвой 12-перстной кишки? Да Нет 19. Вы курите? Да Нет 20. Занимаетесь ли Вы регулярно спортом или физическими упражнениями? Да Нет
