Синдром комплексного апноэ сна у пациента с хронической патологией сердца

Пациент А., 71 г. обратился в Центр медицины сна для диагностики с жалобами на пробуждения среди ночи от ощущения нехватки воздуха, храп, всхрапывания, остановки дыхания во сне со слов окружающих, страх задохнуться во сне, беспокойный и неосвежающий сон, учащенное ночное мочеиспускание, разбитость по утрам, дневную сонливость, хроническую дневную усталость.

В течение последних 20 лет вес увеличился на 70 кг. Плохое качество сна и снижение дневной активности отмечает около 10 лет. Ситуация утяжелялась по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний. В течение последнего года сон возможен только в положении сидя, появился страх задохнуться во сне, что обусловлено еще и присоединившейся застойной сердечной недостаточностью.

В анамнезе артериальная гипертония, пароксизмальная форма мерцательной аритмии с переходом в постоянную 3 месяца назад, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II Б стадии, сахарный диабет 2 типа, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. До 2 раз в год госпитализируется по поводу декомпенсации ХСН.

По данным последнего ультразвукового исследования сердца – дилятация всех камер, диффузное снижение сократительной функции левого желудочка, ФВ 46%, легочная гипертензия 52 см. рт.ст.

При осмотре: рост 183 см, вес 170 кг.

Дыхание через нос затруднено (вазомоторный ринит). Глотка значительно сужена за счет общего ожирения. Небный язычок утолщен, гипотоничен. Положение языка по Фридману – 3. Нижняя челюсть без особенностей.

Выполнена полисомнография в онлайн- режиме. Выявлен синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени (индекс апноэ-гипопноэ [ИАГ] 75 в час). Хроническая ночная гипоксемия легкой степени (средняя сатурация – 91%, минимальная сатурация 71%). При этом наблюдалось выраженное нарушение структуры сна: 77 активаций мозга ежечасно, связанных с остановками дыхания; индекс эффективности сна резко снижен за счет пробуждений общей длительностью 3 часа 50 минут; 68% времени сна составила 1 стадия, отсутствовали глубокие стадии и REM-сон. На ЭКГ определялась фибрилляция предсердий, синдром «тахи-бради». Максимальный эпизод асистолии составил 3800 мсек.

Полисомнография (развертка 10 минут):

kompleksn_apnoe_diagnostika

Инициирована терапия положительным давлением в дыхательных путях при ПСГ – контроле в режиме онлайн. Последовательно применялись режимы CPAP, BiPAP. При этом на фоне устранения обструктивного апноэ режимом BiPAP у пациента возникли центральные остановки дыхания во сне (синдром Чейна-Стокса)

Полисомнография, лечение в режиме BiPAP (развертка 10 минут):

tsa_na_sipap

Данная ситуация потребовала применения режима сервовентиляции (ASV), что позволило практически нормализовать параметры дыхания и кислорода.

Полисомнография, лечение в режиме ASV (развертка 10 минут):

kompleks_apnoe_asv

Пациенту установлен итоговый диагноз: синдром комплексного апноэ сна тяжелой степени. Хроническая ночная гипоксемия легкой степени.

Учитывая анамнез пациента (хроническая кардиальная патология с застойной ХСН), наличие периферических отеков на момент диагностики и подбора режима лечения принято решение об усилении диуретической терапии и добавлении ацетазоламида 250 мг на ночь сроком на 1 месяц в сочетании с терапией в режиме CPAP. Установлено Р лечебное, равное минимальному, устраняющему обструктивные апноэ у данного пациента по результатам титрации – 14 гПа. На фоне применения данной схемы в домашних условиях в течение 10 дней достигнут положительный эффект в виде снижения индекса респираторных событий до 0,1 в час, прекращения эпизодов ночного удушья, улучшения качества сна и дневной активности, стабилизации цифр артериального давления и гликемии.

Кривая дыхания при амбулаторном лечении, данные из СИПАП-аппарата

dyihanie_norma_na_sipap

Таким образом, у пациентов с заболеваниями сердца и ХСН инициация СИПАП-терапии с целью устранения обструктивного апноэ сна часто сопровождается возникновением дыхания Чейна-Стокса. Данная ситуация требует в первую очередь переоценки базовой терапии сердечнососудистого заболевания и, при необходимости, его коррекции. Терапия положительным давлением в дыхательных путях при этом проводится в режиме СРАР с минимальным лечебным давлением, способным устранить обструктивные апноэ у данного пациента. Присоединение к лечению ацетазоламида курсами до 1 месяца также представляется целесообразным для предотвращения дыхания Чейна-Стокса. В случаях, когда данная схема оказывается неэффективной, методом выбора становиться сервовентиляции. Однако следует помнить о результатах исследования SERVE-HF и применять сервовентиляцию лишь у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 45 %.