Обзор литературы докторской диссертации Бузунова Р.В.

Обзор литературы докторской диссертации Бузунова Романа Вячеславовича на тему: «Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением:  особенности патогенеза, диагностики и лечения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

 

Лишь в последние два десятилетия клиническая медицина пришла к правильному пониманию сущности синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [7, 22]. «Богатырский храп», ранее воспринимавшийся чуть ли не как признак здоровья, в настоящее время расценивается как предвестник и основной симптом СОАС – заболевания, являющегося фактором риска развития артериальной гипертонии [20, 21, 24, 26, 194, 227], нарушений ритма сердца [15, 38, 166], ишемии миокарда во время сна [218], инсультов [8, 246] и гормональных нарушений [32, 125, 270]. СОАС также вызывает значительное ухудшение качества сна и тяжелую дневную сонливость [2, 133]. Помимо чисто медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и аварий на дорогах из-за патологической дневной сонливости [121, 332]. О значимости проблемы также говорит высокая распространенность СОАС, составляющая 3-7% всего взрослого населения старше 30 лет [197, 207.

 

Ожирение рассматривается как один из основных факторов риска СОАС [49]. Индекс массы тела (ИМТ) является достаточно четким предиктором СОАС [90, 270]. У пациентов с ИМТ, превышающим 29 кг/м2, вероятность наличия СОАС в 8-12  раз выше, чем у пациентов без ожирения [89, 126]. По оценкам  исследователей приблизительно 24% мужчин и 9% женщин, имеющих избыточную массу тела, страдают расстройствами дыхания во сне. [76]. Степень вариабельности индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), которая может быть объяснена ожирением, часто превышает 40% [86]. Соответственно, не вызывает сомнений связь СОАС с ожирением, однако некоторые патогенетические аспекты сочетания СОАС и ожирения остаются недостаточно изученными. В частности, нет точных данных о частоте и тяжести СОАС у пациентов с различными степенями ожирения. Эта информация важна как с научной, так и с практической точки зрения. Если частота СОАС весьма высока при выраженных формах ожирения, а оба эти состояния являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [9, 19], то при изучении влияния ожирения на сердечно-сосудистую патологию необходимо принимать во внимание возможность наличия СОАС. Аналогичная ситуация складывается и с оценкой степени отрицательного влияния ожирения на показатели насыщения крови кислородом в ночное время. Нельзя исключить, что  снижение минимальной сатурации обусловлено не ожирением как таковым, а нарастанием тяжести СОАС при  увеличении массы тела. В практическом плане важно знать частоту и тяжесть СОАС при различных степенях ожирения, что может существенно повлиять на выбор лечебной тактики. Представляет также интерес возможность предсказания частоты и тяжести СОАС на основании показателей массы тела в сочетании с другими клиническими критериями.

 

Несмотря на интенсивное изучение СОАС в последние десятилетия остаются неясными многие аспекты патогенеза заболевания, обуславливающие увеличение частоты сердечно-сосудистых нарушений. В частности, недостаточно изучены параметры мозгового кровотока во сне у пациентов с СОАС. Это в значительной степени связано с трудоемкостью и недостаточными диагностическими возможностями методик изучения мозгового кровотока во сне у пациентов с СОАС. Фактически, на данный момент применяется только один метод — транскраниальная допплерография, однако он имеет ряд существенных ограничений [208]. Во-первых, любое изменение угла локации ультразвукового датчика приводит к значительному искажению скоростных параметров кровотока. Во-вторых, локация только одной среднемозговой артерии не позволяет проводить комплексную оценку мозгового кровотока. В-третьих, методика требует применения весьма дорогостоящего ультразвукового оборудования. Таким образом, разработка новых методов оценки мозгового кровотока во сне  у пациентов с СОАС является актуальной задачей современной медицины. Уточнение особенностей патогенеза сосудистых расстройств  позволило бы лучше понять взаимосвязь СОАС и сосудистых мозговых осложнений, а также определить возможные пути их коррекции.

Лечение больных с СОАС в сочетании с ожирением представляет сложную задачу. Так как СОАС и ожирение являются факторами риска прогрессирования друг друга [164, 189, 279], то создается порочных круг, разорвать который возможно только в случае эффективного воздействия на каждое из патологических состояний в отдельности.

 

Основным методом лечения СОАС является метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия) [1, 27, 31]. Однако, несмотря на несомненную эффективность, CPAP-терапия оказывается приемлемой в долгосрочной перспективе не у всех пациентов из-за своих минусов: необходимости проведения постоянного лечения, недостаточной эффективности у отдельных категорий больных, побочных эффектов, социальных проблем и дороговизны оборудования. Это обуславливает актуальность поиска путей увеличения приемлемости и эффективности CPAP-терапии. В значительной степени этому могут способствовать правильный отбор пациентов для лечения, четкое методическое выполнение процедуры инициации CPAP-терапии и применение наиболее современного лечебного оборудования, обеспечивающего автоматическую настройку давления в реальном времени. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, специально посвященные определению критериев отбора пациентов для лечения, а также вопросам методического и аппаратного обеспечения CPAP-терапии [19].

При тяжелых формах СОАС нарушается продукция соматотропного гормона (СТГ) [272], участвующего в обмене жира и, в частности, мобилизации его из депо.  В этой связи возникает вопрос, насколько наличие тяжелых форм СОАС снижает эффективность программ снижения массы тела, в частности, с применением медикаментозных средств, ограничивающих поступление жира в организм (ксеникал). Кроме этого, представляет интерес изучение эффективности комбинированного применения CPAP-терапии и ксеникала. При CPAP-терапии происходит нормализация продукции соматотропного гормона [79, 272] и, соответственно, метаболизма эндогенного жира. На этом фоне прием ксеникала и ограничение поступления в организм экзогенных жиров может приводить к суммированию положительных эффектов каждого из методов лечения в отношении лечения ожирения. Нам не удалось обнаружить публикаций по этому вопросу.

Таким образом, до настоящего времени остаются нерешенными ряд вопросов, связанных с особенностями патогенеза, диагностики и лечения больных с СОАС в сочетании с ожирением. Указанные вопросы и послужили основанием для формулирования цели и задач исследования.

Вопросы терминологии и классификации

Синдром обструктивного апноэ сна

Классическое определение синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) было дано Guilleminault в 1976 году [128]: «Синдром обструктивного апноэ сна — это состояние, характеризующееся наличием храпа, повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью».

В Международной классификации расстройств сна [92] приводятся следующие диагностические критерии СОАС:
I. Пациент жалуется на избыточную дневную сонливость или бессонницу. В некоторых случаях пациент может не предъявлять жалоб.
II. Отмечаются частые эпизоды обструкции дыхательных путей во время сна.
III. Дополнительные критерии включают:
1.       Громкий храп.
2.       Утренние головные боли.
3.       Сухость во рту при пробуждении.
4.       Парадоксальные движения грудной клетки у маленьких детей.
IV. Полисомнографические критерии:
1.       Обструктивные апноэ длительностью > 10 секунд  и  частотой
> 5 за час сна, а также один или несколько из нижеследующих критериев:
—          частые активации, связанные с апноэ;
—          брадикардия;
—          эпизоды снижения насыщения крови кислородом, как связанные, так и не связанные с периодами апноэ;
—          при выполнении множественного теста латентности ко сну средняя латентность ко сну составляет менее 10 минут.
V. Могут отмечаться медицинские проблемы, являющиеся причиной СОАС, например, увеличенные миндалины.
VI. Могут отмечаться другие расстройства сна, например, периодические движения конечностей во сне или нарколепсия.

 

Общепризнанным интегральным показателем степени тяжести СОАС  считается индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) – частота апноэ и гипопноэ в час [45, 240]. Апноэ определяется как прекращение легочной вентиляции в течение 10 секунд или более. Обструктивное апноэ характеризуется отсутствием носоротового потока при сохраняющихся дыхательных движениях и обусловлено спадением дыхательных путей на уровне глотки [240]. Существенно сложнее обстоит дело с определением термина «гипопноэ». В широком смысле это нарушение дыхания, влекущее за собой физиологические последствия. Но специфические критерии гипопноэ до настоящего времени являются предметом дискуссии. В течение длительного времени наиболее признанными считались следующие критерии: снижение амплитуды носоротового потока от 20% до 75% от исходной, сопровождающееся снижением насыщения крови кислородом на 3% и более [45].

 

В 1999 году были предложены модифицированные критерии классификации нарушений дыхания во сне [43]:
1.       Апноэ – прекращение вентиляции >10 секунд (определение осталось прежним).
2.       Гипопноэ —  а) снижение потока воздуха на 50% и более, измеренное валидизированным методом (пневмотахограф, измерение давления). Термокапуля не может считаться точным методом измерения потока воздуха; б) любое снижение потока воздуха, сопровождающееся падением сатурации на >3% и/или микроактивацией.
3.       Обусловленное дыхательными усилиями микропробуждение (ОДУМ) — событие, характеризующееся увеличением дыхательных усилий в течение  >10 секунд, которые привели к микропробуждению; но это событие не подпадает под критерии апноэ или гипопноэ.

 

В настоящее время считается, что не имеет особого смысла точно дифференцировать обструктивные апноэ и гипопноэ, так как их патофизиологические последствия практически одинаковы [123]. Аналогичное предложение выдвигается и в отношении ОДУМ, так как было показано, что если не принимать в расчет разницу по числу апноэ и гипопноэ, то, по данным измерения внутрипищеводного давления у пациентов с СОАС или синдромом повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, респираторные нарушения, связанные с дыхательными усилиями, были практически одинаковыми [203]. Полученные результаты позволяют включать апноэ, гипопноэ и ОДУМ в единый индекс нарушений дыхания, так как эти нарушения, вероятно, незначительно отличаются по своему отрицательному потенциалу.

 

Ожирение

Ожирение определяется как состояние, характеризующееся избыточным отложением жира [243]. Наиболее простым и точным параметром, коррелирующим с общим содержанием жира в организме является индекс массы тела (ИМТ), выражаемый формулой [76]:
ИМТ = масса тела в кг / (рост в метрах)2
В настоящее время общепризнанной является классификация ожирения в зависимости от ИМТ [76]:

Таблица 1

Классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от индекса массы тела

 

Характеристика

BMI (кг/m2 )

Норма

18.5 — 24.9

Избыточная масса тела

25.0 — 29.9

Ожирение I степени

25.0 — 29.9

Ожирение II степени

35.0 — 39.9

Ожирение III степени

>40

Этиопатогенетические взаимосвязи СОАС и ожирения

 

Ожирение как фактор риска СОАС

Одним из факторов риска развития СОАС является ожирение [49, 164, 230, 279, 345]. Показатели индекса массы тела и окружности шеи являются достаточно четкими предикторами СОАС [87, 90, 232, 304].
Риск СОАС существенно повышается при окружности шеи у мужчин  >  42 см и у женщин  > 40см [223]. В литературе, однако, нет единого мнения о том, является ли окружность шеи независимым от ИМТ предиктором СОАС [310].
ИМТ наиболее часто используется в клинической практике в качестве предиктора СОАС. В исследовании Z. Pouliot и соавт. [245] было показано, что при ИМТ <28 кг/м2, показателях шкалы сонливости Epworth <12 и отсутствии указаний на остановки дыхания во сне можно достаточно четко предсказать отсутствие у пациентов выраженных форм СОАС (ИАГ < 20).
У пациентов с ИМТ, превышающим 29 кг/м2, вероятность наличия СОАС в 8-12 раз выше, чем у пациентов без ожирения [89, 125, 255]. По оценкам  исследователей приблизительно 24% мужчин и 9% женщин, имеющих избыточную массу тела, страдают расстройствами дыхания во сне. В общей популяции эти цифры составляют около 4% и 1% соответственно [261, 345]. Степень вариабельности ИАГ, которая может быть «объяснена» ожирением, часто превышает 40% [86, 172].
Развитие СОАС на фоне ожирения обусловлено двумя факторами. Первым фактором является сужение просвета глотки. Отмечается обратная зависимость между ожирением и площадью просвета глотки [67, 341]. На изображениях, полученных при магнито-резонансной томографии, отмечается уменьшение просвета глотки за счет жировых отложений в структурах глотки: носоглотке, миндалинах, боковых дужках, небном язычке, языке и латеральных стенках глотки [100, 112, 154, 266, 280]. Сужение просвета глотки увеличивает вероятность ее спадения на уровне от небного язычка до надгортанника при расслаблении глоточной мускулатуры [53, 311].
У пациентов с СОАС отложение жира отмечается преимущественно в области латеральных стенок глотки  [154, 209, 219, 287, 281, 288]. Объем жира в латеральных стенках глотки хорошо коррелирует с тяжестью СОАС [288]. Обратная зависимость тоже справедлива, т.е. снижение массы тела приводит к уменьшению отложения жира в латеральных стенках глотки и улучшению состояния пациентов с СОАС [269]. Отложение жира в латеральных стенках глотки приводит не только к сужению дыхательных путей, но и к изменению их формы (рисунок 1). В норме просвет дыхательных путей представляет собой эллипс с длинной поперечной и короткой передне-задней осями. При ожирении форма изменяется на эллипс с короткой поперечной и длинной передне-задней осями [209].

 

Рисунок 1. Форма просвета дыхательных путей в норме и при ожирении

 

Предполагается, что изменение длинной оси с поперечной на передне-заднюю функционально значимо [195]. Так как все мышцы, увеличивающие просвет верхних дыхательных путей, крепятся к передней стенке глотки (m. tensor palatini, m.genioglossus и ряд других), их напряжение приводит к смещению передней стенки глотки вперед и увеличению передне-задней оси.  Если же просвет дыхательных путей изначально имеет форму вытянутого вперед эллипса (при ожирении), то напряжение мышц, увеличивающих передне-задний размер глотки, может не приводить к должному расширению дыхательных путей [195].

 

Вторым фактором является внешнее давление на стенки глотки. Состояние просвета глотки определяется трансмуральным давлением на ее стенку, которое представляет собой разницу между внешним и внутрипросветным давлением, а также степенью подвижности самой стенки. Если подвижность стенки и внутрипросветное давление (инспираторное давление) остаются стабильными, то важной детерминантой величины просвета дыхательных путей является внешнее давление на стенку. У пациентов с ожирением внешнее давление увеличивается за счет расположенных вокруг дыхательных путей жировых отложений [180]. Данный механизм увеличения сопротивления верхних дыхательных путей легко воспроизводится у животных путем экспериментального увеличения количества жира на уровне шеи [180]. Соответственно, не удивительно, что окружность шеи существенно больше у пациентов с ожирением и СОАС по сравнению с пациентами с ожирением, но без СОАС [149]. Это объясняет и тот факт, что частота и тяжесть СОАС лучше коррелируют с окружностью шеи, чем с общим ожирением [86, 87, 304]. Таким образом, тип ожирения (центральный или периферический) имеет существенное значение. Ожирение преимущественно верхней части тела может ассоциироваться с более высоким риском СОАС [310].  Связь между центральным ожирением и СОАС также может заключаться в нарушении функции самих мышц верхних дыхательных путей. Было отмечено уменьшение мышечных волокон I и II типов в средней мышце-констрикторе глотки (middle pharyngeal constrictor muscle) у больных с постоянным храпом [295]. Аналогичные изменения мышечных волокон в других скелетных мышцах были отмечены при ожирении [333]. Более того, исследования больных с СОАС перед и после снижения массы тела показали, что изменения прежде всего касались функции, а не структуры мышц глотки. Это поддерживает гипотезу о том, что ожирение приводит не только к механическому сдавлению глотки, но и к нарушению функции мышц верхних дыхательных путей [269].

Таким образом, имеются очевидные доказательства того, что ожирение является значимым фактором риска развития СОАС.

СОАС как фактор риска ожирения

Ожирение является фактором риска СОАС, но и СОАС может способствовать дальнейшему нарастанию массы тела. Так как при СОАС отмечаются значительные нарушения структуры сна, это может повлечь за собой нарушение секреции ряда гормонов, в частности соматотропного гормона (СТГ), который участвует в обмене жира в организме [202, 270]. Прежде чем описать гормональную дисфункцию при СОАС обратимся к работам, которые показали взаимосвязь сна и, в частности, его глубоких стадий (дельта-сна) с продукцией СТГ.

Y. Takahashi и соавт. [318] определили, что  концентрации СТГ в плазме крови достигают пика через 90 минут после начала сна у семи из восьми здоровых добровольцев. Высокая концентрация СТГ сохраняется около 1.5-2.5 часов. Пики связаны с дельта-сном (стадии III и IV не-REM-сна).  Несколько последующих работ также показали связь пиков СТГ с дельта-сном, преимущественно с его первым циклом [124, 153, 234, 275, 328].

Хотя главный пик концентрации СТГ в плазме отмечается в начальный период ночного сна, было показано, что приблизительно у одной четверти молодых здоровых мужчин пик концентрации СТГ возникает перед наступлением сна [124, 249]. Депривация сна приводит к подавлению секреции СТГ, причем это, вероятно, зависимый от возраста феномен, который возникает в раннем детстве. Связанная со сном продукция СТГ отсутствует до 3-х месячного возраста  и снижается в пожилом возрасте [221, 326, 328, 329]. Время секреции СТГ смещается, если отмечается удлинение или укорочение наступления фазы сна, что предполагает тесную связь между эпизодической секрецией СТГ и сном [339]. М.Sadamatsu и соавт. [271] исследовали 24-часовой ритм  секреции СТГ, пролактина и тиреотропного гормона у девяти взрослых добровольцев путем серийного забора образцов крови с 30-минутными интервалами. Результаты их исследований позволили предположить два механизма регуляции секреции СТГ: первый – не связанный со сном и имеющий ультрадианный ритм; второй – связанный со сном.

E. Van Cauter и соавт. [327] также выявили четкую взаимосвязь продукции СТГ с началом сна, причем как ночного, так и дневного. При этом депривация сна приводила к существенному снижению секреции СТГ (рисунок 2).

Однако ряд других исследователей также ставят под сомнение четкую связь дельта-сна с секрецией СТГ. Так D.B. Jarrettи соавт. [162] при исследовании дельта-волновой активности (0,2-5 Hz) вместо дельта-сна не выявили достоверной статистической линейной зависимости между дельта-волнами и связанной со сном секрецией СТГ.

 

 

 

Рисунок 2. Сверху вниз: средние 24 часовые профили в плазме крови гормона роста, кортизола, пролактина и тиротропина в группе 8 здоровых добровольцев, исследованные в течение 53-часового периода, который включал 8 часов ночного сна, 28 часов депривации сна и 8 часов дневного сна.

Вертикальные линии обозначают стандартную ошибку среднего значения. Черные полоски обозначают периоды сна. Белые полоски обозначают период ночной депривации. Заштрихованные полоски обозначают период дневного сна. Периоды сна связаны с немедленным изменением секреции СТГ и пролактина. В противоположность этому профили секреции кортизола и тиротропина остаются синхронизированными с циркадным периодом. Адаптировано из [327].
С учетом изложенного выше становится очевидным, что резкое нарушение структуры сна при СОАС и, в частности, исчезновение дельта сна, может вызывать нарушение секреции СТГ. Эти предположения нашли подтверждение в ряде работ, где было показано обратимое снижение секреции СТГ и тестостерона у пациентов с СОАС [125]. У взрослых пациентов с СОАС отмечено увеличение секреции СТГ на фоне CPAP-терапии, сопровождающейся увеличением суммарной длительности медленноволнового сна (рисунок 3) [79, 272].

 

 

 

Рисунок 3. Средние ночные профили СТГ в плазме крови до и на фоне СРАР-терапии. Лечение обусловило существенное увеличение секреции СТГ.

 

Хотя нельзя исключить, что секреция СТГ и дельта-сон на фоне СОАС нарушаются одновременно, но независимо друг от друга, а лечение одновременно нормализует оба параметра без прямой взаимосвязи между ними. [162].
У детей с выраженными формами СОАС часто наблюдается задержка физического развития. Точный механизм этого явления не известен, но большинство авторов в качестве возможной причины указывают нарушение продукции СТГ. Предполагается, что нарушение структуры сна, задержка СО2 и ацидоз могут снизить физиологическую продукцию СТГ или его действие на органы-мишени [55, 338]. При этом на фоне эффективного лечения СОАС отмечается нормализация секреции СТГ и устранение отставания в развитии [122, 125, 302].
Если у детей дефицит соматотропного гормона приводит к задержке роста, то у взрослых больных с СОАС это обуславливает развитие центрального ожирения, уменьшение мышечной и костной массы [202, 270]. При недостатке СТГ избыточные калории  конвертируются в жир, а не в мышечную массу [270]. При этом заместительная терапия  СТГ уменьшает количество висцерального жира [202]. Полученные данные позволили предположить, что не только ожирение вызывает СОАС, но и СОАС может быть фактором риска прогрессирования ожирения [189]. Подтверждением этому служит  клинический опыт, который показывает, что пациенты с СОАС  часто набирают массу тела значительно быстрее после появления симптомов заболевания [305]. Следует, однако, отметить, что помимо гормональных проблем  могут быть другие причины, приводящие к дальнейшему набору массы тела: депривация сна снижает силу воли и приверженность диете, а также может усиливать аппетит; сонливость снижает дневную физическую активность, что замедляет обмен веществ.
Таким образом, имеются достаточно веские доказательства того, что СОАС приводит к нарушению секреции СТГ, дефицит которого, в свою очередь, ведет к прогрессированию ожирения, а ожирение утяжеляет СОАС. Создается порочный круг, разорвать который представляется возможным только в случае адекватного лечения как СОАС, так и ожирения.

СОАС и ожирение как факторы риска сердечно-сосудистых поражений

 

Одной из задач диссертации является индивидуализация лечебных подходов при сочетании СОАС и ожирения. При выборе оптимальной лечебной тактики важно не только определить наличие и тяжесть собственно СОАС и ожирения, но и выявить их возможные осложнения, а также сопутствующие заболевания. Сердечно-сосудистые поражения являются наиболее частыми осложнениями как СОАС [4, 10, 11, 12, 22, 24, 33, 58, 70, 224, 228], так и ожирения [6, 142, 260, 285, 299, 335]. Кроме этого, отмечается достаточно высокая коморбидность СОАС, ожирения и сердечно-сосудистых поражений [76].

В работе В.А. Ерошиной [19] было выявлено сочетание СОАС с ИБС в 54.5%, с АГ — в 55.2%, с ИБС и АГ — в 30.1%, с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией в 36.7% случаев. В крупном обзорном исследовании [317] приведены следующие данные по сочетанию СОАС с различными сердечно-сосудистыми поражениями:

—   По данным 24 исследований (3497 пациентов с СОАС) средняя частота АГ составила 42% (от 9% до 77%);

—   По данным 9 исследований (1086 пациентов с СОАС) средняя частота ИБС, проявлявшейся стенокардией или инфарктом миокарда, составила 20.3% (от 2% до 33%);

—   По данным 5 исследований (205 пациентов с СОАС) средняя частота желудочковых аритмий (обычно сложные нарушения ритма во время ночного мониторирования) составила 13.1% (от 3% до 47%).

Ниже будут рассмотрены возможные патогенетические связи СОАС, ожирения и сердечно-сосудистых поражений.

 

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Вопрос о связи СОАС и АГ изучался и обсуждался на протяжении последних 20 лет [114, 143, 148, 169, 183, 193, 216, 230, 232, 279, 303]. Проблема состоит в том, что СОАС и АГ имеют одинаковые факторы риска. В частности, известно, что АГ связана с ожирением (особенно ожирением верхней части тела) [301, 336], возрастом [214], потреблением алкоголя [57, 176, 323], курением [330], уровнем физической нагрузки [160] и потреблением кофеина [138, 231]. СОАС также связан с ожирением верхней части тела [86], возрастом [304, 345], потреблением алкоголя [159], курением [173]. Кроме этого, пациенты с СОАС испытывают сонливость [163], что может приводить к уменьшению физической нагрузки и увеличению приблизительно в три раза потребления кофеина [51]. Наличие множества одинаковых факторов риска создавало значительные трудности в определении того, является ли СОАС независимым фактором риска АГ, или другие факторы, вызывающие СОАС, также приводят и к развитию АГ [3, 25, 115, 337]. Это в значительной степени относится и к ожирению — фактору риска как СОАС, так и АГ. Ожирение очень часто встречается у пациентов с СОАС. В связи с этим было крайне сложно накопить достаточно данных по показателям артериального давления у пациентов с СОАС и нормальной массой тела [116].

Предполагается, что обусловленная ожирением АГ является результатом комбинации  различных механизмов, так или иначе связанных с инсулинорезистентностью [252]. Ожирение и высококалорийная диета обуславливают активацию симпатоадреналовой системы посредством гиперинсулинемии. Высокие уровни инсулина связаны с увеличением тубулярной реабсорбции натрия и задержкой натрия. Гиперинсулинемия также играет определенную роль в развитии гипертрофии сосудистой стенки и уменьшении вазодилатационного резерва скелетных мышц у пациентов с ожирением. Все эти механизмы, без сомнения, могут иметь место и у пациентов с ожирением и СОАС. Соответственно, не вызывает сомнений возможность вклада ожирения в развитие АГ у некоторых или даже многих пациентов с СОАС. Вопрос заключается в том, обусловлена ли АГ полностью ожирением и гиперинсулинемией, или СОАС вносит самостоятельный вклад в повышение АД [116].

В 2000 году были опубликованы данные ряда исследований, в которых было доказано, что СОАС приводит к АГ независимо от наличия ожирения [85, 194, 239, 227]. Таким образом, было опровергнуто мнение, что АГ при СОАС связана только с ожирением.

В наиболее крупном мультицентровом проспективном исследовании «Sleep Heart Health Study», включавшем 6132 пациента оценивалась связь АГ и СОАС [346]. У пациентов измерялось АД в положении сидя и проводилась полисомнография в амбулаторных условиях. Критериями наличия АГ являлись: а) увеличение АД более 140/90 мм рт.ст. или б) применение антигипертензивных препаратов. После внесения поправки на такие параметры как ИМТ, возраст, окружность шеи, отношение окружности талии к окружности бедра, потребление алкоголя и курение  риск развития  АГ при максимальном ИАГ (>30 в час) составил 1,37  по сравнению с риском при минимальным ИАГ (<1.5 в час).

В исследовании «Wisconsin Sleep Cohort Study» проводилось проспективное наблюдение в течение 4-8 лет за 709 пациентами [239]. Делалась поправка на исходную величину АД, ИМТ, окружность шеи и талии, возраст, пол, потребление алкоголя и курение. Риск развития АГ при проспективном наблюдении составил 1.42, 2.03 и 2.89 для исходного ИАГ <4.9 в час, 5.0-14.9 в час и >15 в час соответственно.

Lavie P. и соавт.[194] провели анализ данных, полученных при проведении ПСГ у 2677 пациентов. Множественный регрессионный анализ показал, что индекс апноэ достоверно коррелировал с систолическим и диастолическим АД после внесения поправки на такие факторы как возраст, ИМТ и пол. Было также показано, что увеличение индекса апноэ на 1 в час увеличивало риск АГ на 1%. Более того, эпизодическая гипоксия, как этиологический механизм во взаимоотношении апноэ — гипертония, получила дальнейшее подтверждение, так как  10% — снижение связанной с апноэ сатурации увеличивало риск АГ на 13%.

Таким образом, в настоящее время можно считать доказанным тот факт, что СОАС является независимым фактором риска АГ. В то же время ожирение является другим независимым фактором риска вызывающим АГ как непосредственно, так и через развитие СОАС. Соответственно, при сочетании СОАС и ожирения риск развития АГ еще более возрастает. В этой ситуации лечение ожирения является главной задачей [307], особенно у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 [227].

 

ОЖИРЕНИЕ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

По данным Brown C.D. и соавт. [66] распространенность АГ составила  38,4% у мужчин и 32,2% у женщин при ИМТ >30 по сравнению соответственно с 18,2% и 16,5% при ИМТ <25. Относительный риск АГ составил 2,1 для мужчин и 1,9 для женщин. Прямая и достоверная связь между ИМТ и АГ была отмечена во многих популяционных исследованиях [80, 229], включая крупное международное исследование INTERSALT, проведенное более, чем у 10000 мужчин и женщин [99]. В данном исследовании было показано, что увеличение массы тела на 10 кг ассоциируется с увеличением систолического АД на 3,0 мм рт.ст. и диастолического АД на 2,3 мм рт.ст. Данные изменения АД ориентировочно увеличивают риск ИБС на 12% и инсульта на 24% [82]. Проспективные исследования также подтвердили связь ожирения и АГ [139, 201, 206].

Выше мы уже обсуждали возможный генез АГ при ожирении (раздел СОАС и АГ). Здесь лишь добавим, что снижение массы тела закономерно ведет к снижению АГ [243]. Механизмы снижения АД включают снижение сосудистого сопротивления, уменьшение сердечного выброса и объема циркулирующей крови, улучшение действия инсулина, уменьшение симпатической активности и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. [161, 191, 265, 324].

 

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА  И ИБС

 

Предполагается, что острый гемодинамический стресс, связанный с апноэ, может утяжелять течение ИБС [69, 290]. Наличие инфаркта миокарда в анамнезе отмечалось более часто у пациентов с храпом (7,4%) по сравнению с пациентами, которые не храпели (2.2%) [288]. Анализ 50 пациентов с храпом,  перенесших инфаркт миокарда, и 100 подобранных по возрасту и полу лиц контрольной группы показал, что симптом «храп каждую ночь» увеличивает относительный риск инфаркта миокарда приблизительно в 4 раза [83]. Проспективное наблюдение за 4000 близнецами мужского пола показало, что наличие храпа в анамнезе увеличивает риск ИБС (стенокардии или инфаркта миокарда) приблизительно в два раза, причем этот показатель существенно не менялся при внесении поправок на ИМТ, наличие АГ, курения и потребления алкоголя [184].

 

Ряд авторов изучали связь СОАС с развитием инфаркта миокарда. В ретроспективных исследованиях пациентов с перенесенным инфарктом миокарда отмечалась высокая частота расстройств дыхания во сне [157, 273]. Однако остается не ясным, является ли СОАС причиной развития ИМ. Возможно, в определенной степени нарушения дыхания во сне в постинфарктном периоде обусловлены нестабильностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем или другими преходящими факторами, возникающими после инфаркта миокарда.

 

Данные о связи СОАС с ночной стенокардией также противоречивы. Ряд авторов отмечали ишемические изменения на ЭКГ на фоне эпизодов апноэ [118, 179]. Другие авторы не выявили ишемии миокарда даже при длительных остановках дыхания, сопровождающихся выраженным падением насыщения крови кислородом [15]. В этой связи можно сказать, что у пациентов без клинически значимой ИБС вряд ли следует ожидать выявления признаков ишемии миокарда в ночное время даже при тяжелой форме СОАС, в то же время у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца СОАС может быть дополнительным фактором риска развития ишемии миокарда в ночное время [16].

 

ОЖИРЕНИЕ И ИБС

 

Ожирение  связано с увеличением заболеваемости и смертности от ИБС [36, 105, 106, 142, 145, 156]. Относительный риск ИБС увеличивается в 2 раза при ИМТ от 25 до 28.9 и более чем в три раза при ИМТ>29 при сравнении с риском при ИМТ<21. В данном исследовании пациенты контролировались по таким параметрам, как возраст, курение, семейный анамнез по ИБС, состояние менструальной функции, использование гормонов [343]. Прибавка массы тела у женщин от 5 кг до 8 кг увеличивает риск ИБС (нефатальный ИМ или смертельный исход от ИБС) на 25%, прибавка на 20 кг и более увеличивает риск более чем в 2,5 раза по сравнению с риском у женщин, у которых масса тела оставалась относительно стабильной (прирост в пределах 5 кг) [343]. У британцев увеличение ИМТ более 22 приводит к увеличению риска развития ИБС, причем увеличение ИМТ на 1 единицу увеличивает частоту коронарных нарушений на 10% [285]. Сходные результаты были получены и в финской, шведской, японской и американской популяциях [167, 322, 343]

 

СОАС И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

 

Исследования последних десятилетий показали четкую взаимосвязь храпа и СОАС с цереброваскулярными расстройствами [296].
Вейн А.М. и соавт. [9, 10] выявили высокую частоту храпа, являющегося маркером СОАС, у пациентов с различной неврологической патологией. Было также показано, что храп является одним из наиболее важных факторов риска развития инсультов во сне [235].

 

Проспективные исследования показали, что указания в анамнезе на храп увеличивало риск развития инсульта в два раза раза [184]. Наличие в анамнезе указаний на дневную сонливость и длительность сна более 8 часов за ночь (потенциальные маркеры расстройств дыхания во сне) увеличивало риск развития инсульта приблизительно в два раза [251]. Высокая частота храпа и СОАС была отмечена у пациентов, перенесших инсульт [54, 340]. Kapen и соавт. [171] также отметили увеличение частоты СОАС у пациентов с перенесенным инсультом, однако в связи с наличием ожирения и АГ у большинства этих больных, точные причинно-следственные взаимоотношения определить не удалось. В данной работе было отмечено, что большинство мозговых инсультов развивались ночью или в утренние часы, однако автор указывал на необходимость принимать во внимание не только возможное влияние СОАС, но и увеличение уровней кортикостероидов и катехоламинов, повышение АД, ЧСС и агрегационной способности тромбоцитов в эти же часы.

 

Изменения церебрального кровотока на фоне СОАС будут более подробно рассмотрены в разделе 1.3 «Мозговая гемодинамика при СОАС».

 

СОАС также сопровождается серьезными неврологическими осложнениями, такими как дневная сонливость, снижение памяти, внимания и интеллектуальная деградация [91].

 

ОЖИРЕНИЕ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

 

Связь цереброваскулярных осложнений и ожирения не столь очевидна, как связь ожирения  с АГ или ИБС. В Фремингемском исследовании было высказано предположение, что избыточная масса тела может увеличивать риск инсульта независимо от наличия АГ или сахарного диабета [156]. В более поздних работах было показано, что факторы риска ишемического и геморрагического инсульта были различны [260, 335]. Избыточная масса тела увеличивала риск ишемического инсульта, но не геморрагического. Этот факт может объяснить, почему исследования, в которых изучались только фатальные исходы инсультов (таковые преимущественно являются геморрагическими), выявили лишь слабую связь между ожирением и инсультом. Проспективное исследование показало, что риск ишемического инсульта у женщин был на 75% выше при ИМТ>27 и на 137%  выше при ИМТ>32 по сравнению с риском при ИМТ<21[260].

 

ОЖИРЕНИЕ И ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

Ожирение является важным и независимым фактором риска застойной сердечной недостаточности (ЗСН) [35, 93, 105, 106, 156, 170, 273]. ЗСН является частым осложнением тяжелого ожирения и одной из основных причин смерти у данной категории больных [292]. Так как при ожирении часто отмечается инсулиннезависимый сахарный диабет и АГ, сочетание данных патологических состояний ускоряет развитие ЗСН [325].

 

Ожирение может приводить к изменению структуры и функции сердца даже при отсутствии АГ или какой-либо сопутствующей сердечной патологии. Дилатация и эксцентричная гипертрофия могут развиваться в ответ на увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови. Диастолическая дисфункция на фоне эксцентричной гипертрофии миокарда и систолическая дисфункция на фоне перенапряжения миокардиальной стенки приводит к так называемой «кардиомиопатии ожирения» [42, 120].  У 5% пациентов с тяжелым ожирением отмечается гиповентиляционный синдром в сочетании с СОАС. В данной ситуации резкая гипоксемия, индуцируемая СОАС, может приводить к сердечной недостаточности при отсутствии исходной сердечной дисфункции [264].

 

Анализ литературных данных показал, что СОАС и ожирение являются независимыми и значимыми факторами риска сердечно-сосудистых нарушений: АГ, ИБС и цереброваскулярных нарушений. При сочетании СОАС и ожирения можно ожидать суммирования их отрицательных эффектов на сердечно-сосудистую систему, что требует проведения адекватных лечебных мероприятий, направленных на лечение обоих патологических состояний.

Мозговая гемодинамика при СОАС

 

Эпизоды апноэ приводят к изменению сердечной гемодинамики  [5, 14, 129, 130, 136, 321], снижению насыщения крови кислородом [309], гиперкапнии и увеличению PCO2 [291]. Уровень PCO2 и величина периваскулярного рН являются главными регуляторными параметрами, влияющими как на мозговой кровоток [131], так и на скорость кровотока в крупных экстракраниальных артериях [34, 208, 262]. Соответственно, можно предположить, что изменения церебральной перфузии на фоне апноэ могут приводить к критическим цереброваскулярным расстройствам. Нарушение регуляции мозгового кровотока подтверждается и тем фактом, что несмотря на гипоксемию и гиперкапнию, церебральный кровоток у пациентов с СОАС снижается во сне [54]. Это может служить основой для развития как острой, так и хронической цереброваскулярной патологии. Таким образом, большинство авторов указывает на то, что СОАС оказывает существенное и разноплановое отрицательное воздействие на системную и мозговую гемодинамику.
Значительную помощь в понимании патогенеза нарушений церебральной гемодинамики при СОАС оказали работы, в которых проводилось исследование мозгового кровотока у пациентов с СОАС непосредственно во сне. В большинстве работ применялась методика транскраниальной допплерографии (ТКДГ) с длительной регистрацией кровотока в средней мозговой артерии с применением допплеровского датчика 2 мегагерца, закрепленного в височной области, совместно с регистрацией ПСГ [50, 110, 135, 177, 226]. Следует отметить, что нам не удалось найти отечественных работ по данной тематике.
Применение указанных методик совместно с непрерывным мониторированием АД и регистрацией концентрации CO2 в конце выдоха выявило увеличение среднего кровотока на 19%-21% и артериального давления на 12,5%-83,1% во время эпизодов апноэ [177]. СО2 реактивность была в пределах нормы в бодрствующем состоянии и значительно увеличивалась во время сна и периодов апноэ. Изменения кровотока в средней мозговой артерии расценивались как адаптационный процесс в ответ на колебания давления и СО2 на фоне апноэ. Авторы предположили, что выраженные изменения кровотока во время эпизодов апноэ могут приводить к увеличению напряжения сосудистой стенки и развитию микро- и макроангиопатий из-за хронического гипертонуса мозговых сосудов.
В более поздней работе эти же авторы [135] показали, что степень колебаний мозгового кровотока зависит от двух одновременно действующих факторов: изменений стадий сна и повторяющихся периодов апноэ/гипопноэ. В REM-сне происходит усиление мозгового кровотока. Наличие в этот период апноэ/гипопноэ, которые еще более усиливают динамические колебания кровотока, может приводить к геморрагическим осложнениям. В то же время в не-REM-сне на фоне снижения кровотока периоды апноэ/гипопноэ могут обусловить развитие ишемии мозга.
В работе E.M. Bålfors и соавт. [50] были выявлены значительные изменения системной и мозговой гемодинамики на фоне периодов апноэ во сне. Отмечено увеличение артериального давления на 11+6% (p < 0.001) и скорости мозгового кровотока на 15+6% (p < 0.001) соответственно через 5.1+2.4 секунд и 5.3+2.6 секунд после окончания апноэ по сравнению с исходными параметрами.  В то же время артериальное давление снижалось на 8+2% (p < 0.001), а скорость мозгового кровотока 23+8% (p < 0.001) соответственно через 19.8+5.0 секунд и 19.4+4.5 секунд после окончания апноэ в сравнении с исходными параметрами. Показатели возвращались к базисной линии в течение 60 секунд, если не происходило повторение апноэ.  Индекс пульсатильности изменялся обратно пропорционально скорости мозгового кровотока и возрастал на 34+15% (p < 0.001) по сравнению с базисной линией через 19.5+5.5 секунд после окончания апноэ. Снижение индекса пульсатильности было обусловлено падением диастолической составляющей кровотока. Отмечалась значительная корреляция между индексом пульсатильности и скоростью мозгового кровотока (r = 0.67, p < 0.001), что указывало на недостаточность церебральной ауторегуляции в плане защиты мозга от быстрых изменений системного артериального давления при циклических апноэ. Авторы сделали вывод, что периоды апноэ во время сна оказывают значительное воздействие на мозговой кровоток: вызванная апноэ гипоксемия в сочетании с уменьшением церебральной перфузии могут способствовать развитию церебральной ишемии у пациентов с СОАС.
Для оценки изменений насыщения мозговой ткани кислородом и динамики церебрального объема крови во время эпизодов апноэ у 8 мужчин с умеренной или тяжелой формой СОАС применялась доинфракрасная спектроскопия [140]. Во время эпизодов апноэ у всех пациентов отмечено снижение оксигемоглобина, увеличение деоксигемоглобина и общего гемоглобина в мозговой ткани. Эти изменения более всего были выражены в REM-сне. Величина изменения всех изучаемых параметров достоверно коррелировала с длительностью эпизодов апноэ. Так как общий гемоглобин является индикатором объема крови при данной методике, а венозный возврат к сердцу возрастает,  авторы предположили, что мозговой кровоток увеличивается во время эпизода апноэ. В то же время снижение оксигемоглобина указывает на то, что увеличение мозгового кровотока не компенсирует снижение сатурации, и это, в свою очередь, может приводить к церебральной гипоксемии.
М. Diomedi и соавт. [94] выявили снижение церебрального вазодилатационного резерва у больных с СОАС в утренние часы. Это, по мнению авторов, может предрасполагать к церебральной ишемии у пациентов с СОАС, особенно в ранние утренние часы. Применение CPAP-терапии приводило к нормализации вазодилатационного резерва уже после первой ночи лечения.
Следует отметить, что применение ТКДГ для мониторирования кровотока, помимо чисто технических трудностей с закреплением датчика и длительной визуализацией артерии (малейшие смещения могут вызывать искажение данных [28]), имеет ряд существенных ограничений, связанных с невозможностью определения регионарного перераспределения мозгового кровотока, раздельной оценки состояния артерий распределения и артерий сопротивления, оценки соотношения артериального притока и венозного оттока.
Разработка новых методов оценки изменений мозгового кровотока во сне  позволила бы глубже понять особенности патогенеза сосудистых расстройств  у пациентов с СОАС и определить возможные пути их коррекции. В этой связи мы решили рассмотреть возможность применения реографии для длительного мониторирования мозгового кровотока во сне у пациентов с СОАС. Необходимо отметить, что в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти публикаций по мониторированию РЭГ во сне у пациентов СОАС.

Прогнозирование частоты и тяжести СОАС

 

«Золотым» стандартом диагностики СОАС является ПСГ [248]. Однако данный диагностический метод достаточно дорог, трудоемок и малодоступен в отечественном практическом здравоохранении. В связи с этим важно использовать клинические критерии, на основании которых можно было бы с достаточной чувствительностью и специфичностью предсказать наличие СОАС. Это позволило бы с одной стороны выявить пациентов с подозрением на СОАС и направить их на ПСГ, с другой стороны у части пациентов избежать проведения излишнего дорогостоящего исследования. Кроме этого, предположительная оценка тяжести СОАС очень важна с точки зрения определения показаний и противопоказаний к лазерной пластике неба по поводу храпа. Данное вмешательство дает положительный эффект при неосложненном храпе, но практически бесполезно при умеренной или тяжелой форме СОАС, особенно у пациентов с ожирением. В учетом этого Американская Академия сна  рекомендует у всех пациентов проводить ПСГ перед лазерной пластикой неба для оценки тяжести СОАС [198]. В нашей стране, к сожалению, в подавляющем большинстве случаев подобные вмешательства проводятся без предварительной ПСГ. В этой ситуации, по крайней мере, желательно применять прогностические клинические критерии, которые позволили бы минимизировать количество безуспешных вмешательств. Все вышеизложенное по поводу лазерной пластики неба также применимо и к криовмешательствам на мягком небе.

 

К сожалению, не представляется возможным поставить точный диагноз СОАС на основании только анамнеза или клинического осмотра. В этом смысле СОАС значительно отличается от таких патологических состояний, как астма, хронический бронхит, эмфизема и других, когда достоверный диагноз может быть установлен по данным анамнеза и осмотра [95]. У пациентов с СОАС частыми симптомами являются дневная сонливость, всхрапывания, указания на апноэ, импотенция, учащенное ночное мочеиспускание [150, 188]. Однако ни один из этих симптомов в отдельности не специфичен настолько, чтобы на нем основывать диагностику СОАС. Наиболее значимым симптомом является наличие остановок дыхания во сне, но апноэ отмечаются и у около 60% пациентов, не имеющих СОАС [95]. Ряд данных осмотра, таких как ожирение  [144, 182], АГ [81] , суженная глотка с избыточным небным язычком [150] также позволяют предположить наличие СОАС. Но и эти признаки не являются строго специфичными. В связи с этим, основываясь только на данных анамнеза и осмотра, квалифицированный врач может точно идентифицировать только 51% пациентов с СОАС и 71% пациентов без данного заболевания (чувствительность – 60%, специфичность – 71% [95]. Таким образом, не представляется возможным опираться только на мнение врача по поводу наличия или отсутствия СОАС [150].

 

С учетом низкой чувствительности и специфичности каждого из симптомов или признаков апноэ в отдельности, было предложено использовать различные прогностические математические модели, которые в различных комбинациях учитывали набор анамнестических, антропометрических и иных параметров [90, 113, 134, 247, 344]. В данных работах изучалась предсказательная ценность возраста, пола, индекса массы тела (ИМТ), изменения массы тела за последние 2 года, окружности шеи, размера глотки и небного язычка, указаний на постоянный храп и остановки дыхания во сне, наличия АГ, цефалометрии и ряда других параметров. В большинстве случаев авторы на основании применения различных методик регрессионного анализа предлагали формулы с использованием нескольких переменных, которые позволяли относительно точно предположить наличие СОАС у пациента.

 

S. Viner и соавт. [331] предложили математическую формулу, включавшую возраст, пол, ИМТ и наличие храпа. При диагностике СОАС (ИАГ >10) чувствительность данной формулы составила 94%, специфичность – 28%. Ряд других авторов предлагали аналогичные, но несколько видоизмененные решающие правила [87, 113]. Однако следует отметить, что предсказательная ценность данных правил подвергалась сомнению [90].

 

Другие авторы [190] использовали морфометрическую модель, включавшую ИМТ, окружность шеи, размер глотки. Чувствительность данной модели составила 97.6%, специфичность  — 100%, предсказательная ценность положительного результата —  100%, предсказательная ценность отрицательного результата — 88.5%.

 

Ряд авторов в дополнение к клиническим данным включали в прогностические модели результаты относительно недорогих скрининговых тестов, таких как пульсоксиметрия [250].
H. Schafer и соавт. [277] показали, что комбинация данных анкетирования, осмотра и ночной пульсоксиметрии  позволила добиться высокой чувствительности (94%) и специфичности (92%) в отношении выявления СОАС. Что касается данных только пульсоксиметрии, то применение различных индексов давало чувствительность в диапазоне от 40% до 100%, специфичность от 39% до 100%. Однако диагностическая точность метода была недостаточна для его самостоятельного применения при диагностике СОАС [107].

 

В работе [144] в анализ были включены клинические данные (храп, прерывистое дыхание со слов близких, избыточная дневная сонливость, АГ), спирометрия, оценка кривой поток-объем по ряду параметров, оксиметрия (минимальное значение SaO2, среднее значение SaO2, суммарная длительность периодов SaO2 ниже 90% и ниже 80%). Было показано, что ни один из параметров в отдельности не обладал достаточной диагностической точностью в отношении СОАС, но математическая модель, построенная на основании 19 изученных параметров, позволила предположить наличие или отсутствие СОАС у 72.5% пациентов с высокой предсказательной ценностью положительного (95%) и отрицательного (90%) результата.

S. Kirby и соавт. [175] для диагностики СОАС применили технологию искусственных нейронных сетей, при которой проводился анализ по 23 параметрам анамнеза и осмотра. При этом была достигнута чувствительность 98,9%, специфичность 80%, предсказательная ценность положительного результата 88.1%, предсказательная ценность отрицательного результата 98%, диагностическая точность 91.3%.

 

Суммарный анализ результатов 8 исследований, посвященных предсказательным моделям СОАС и включавших 1908 пациентов, показал достаточно высокую среднюю чувствительность (66.5+14.0%) и специфичность (88.7+4.9%) данных моделей [317].

 

Таким образом, накоплен достаточно большой опыт разработки математических моделей предсказания СОАС. Но проблема состоит в том, что применение данных формул достаточно сложно внедрить в практическом здравоохранении из-за их громоздкости. В связи с этим имеется необходимость поиска других достаточно простых клинических критериев, которые могли бы предсказывать степень тяжести СОАС.

Лечение СОАС у пациентов с ожирением

 

Классификация методов лечения

 

Существуют различные классификации методов лечения СОАС [188, 305]. В частности, А.М. Вейн и соавт. [10] предлагают подразделять методы лечения на этиотропные, патогенетические и симптоматические. Данная классификация, хотя и имеет очевидные плюсы, не лишена определенных недостатков. Ряд методов лечения, таких как коррекция ЛОР‑патологии, применение внутриротовых аппликаторов направлен как на этиологические факторы, так и на определенные звенья патогенеза СОАС. Вероятно, столкнувшись с трудностями отнесения методов к тому или иному классу, авторы описали коррекцию ЛОР‑патологии как в разделе этиологического, так и патогенетического лечения.С учетом этого мы не будем группировать методы, а перечислим все возможные лечебные подходы:
1.       Снижение массы тела.
2.       Прекращение курения.
3.       Исключение приема алкоголя.
4.       Позиционное лечение (сон на боку, возвышенное положение изголовья).
5.       Фармакотерапия (кофеин, прозак, протриптиллин, эуфиллин, диакарб).
6.       Внутриротовые аппликаторы, смещающие вперед язык и/или нижнюю челюсть.
7.       Селективные вмешательства на мягком небе (лазерная пластика, криопластика, радиочастотное воздействие, хирургическое вмешательство).
8.       Увулопалатофарингопластика.
9.       Устранение носовой обструкции (терапевтическое или хирургическое лечение).
10.   Операции по ремоделированию структур лицевого скелета (при ретро-, микрогнатиях и других врожденных аномалиях лицевого скелета).
11.   CPAP-терапия.Выбор конкретного метода лечения или совокупности методов зависит от сочетания причин и тяжести СОАС [73, 74]. Мы подробно остановимся на снижении массы тела и CPAP-терапии – методах, которые являются предметом нашего научного исследования. Информацию о прочих методах лечения можно найти в недавно опубликованных отечественных научных трудах [10, 19].Снижение массы тела

Существенное снижение массы тела является одним из основных факторов, способствующих уменьшению частоты апноэ и гипопноэ, улучшению структуры сна и насыщения крови кислородом [48, 178, 205, 237, 269, 282, 297, 308, 316]. У пациентов с избыточной массой тела, но без носовой обструкции или анатомических дефектов, приводящих к сужению глотки (ретрогнатия, гипертрофия небного язычка или миндалин), снижение массы тела может привести к излечению от СОАС. [294].
В работе P.L. Smith и соавт. [297] 23 пациента с умеренной формой СОАС и ожирением были рандомизированы в группу снижения массы тела (n=15) и контрольную группу (n=8).  Снижение массы тела (около 10 кг) привело к уменьшению индекса апноэ с 55 до 29 в час, улучшению дневной активности, уменьшению сонливости и уменьшению величины десатураций, связанных с апноэ. Rubinstein I. и соавт. [269] в условиях стационара применяли очень низкокалорийную диету у 12 пациентов и добились снижения массы тела на 26 кг, что привело к уменьшению среднего ИАГ с 57 до 14 эпизодов в час.
Browman C.P. и соавт. [65] показали, что взаимосвязь снижения массы тела и уменьшения количества апноэ и гипопноэ может быть нелинейной. В ряде случаев при минимальном снижении массы тела отмечалось значительное уменьшение тяжести СОАС. Количество апноэ и гипопноэ уменьшалось приблизительно на 50% при снижении массы тела на 10%. Возможно столь быстрая положительная динамика обусловлена особенностями патогенеза СОАС. Заболевание развивается после достижения «критической точки» массы тела, способствующей коллапсу дыхательных путей. Соотвественно, у пациентов с минимальными нарушениями дыхания, у которых масса тела только перешагнула эту «критическую точку», достигается существенно больший эффект при том же проценте снижения массы тела, чем у пациентов с более выраженными формами СОАС.
В работе Fisher D. и соавт. [111] была прослежена в течение в среднем 2.5 лет группа из 8 пациентов с СОАС, которые участвовали в программе снижения массы тела. Среднее снижение ИМТ составило 3.1 кг/м2,  ИАГ уменьшился на 20 эпизодов в час. Отмечалась высокодостоверная корреляция между снижением массы тела и уменьшением ИАГ (R=0.75, P=0.005). В то же время по данным Braver H.M. и соавт. [64] среднее снижение ИАГ на
3.6 кг не привело к снижению ИАГ у 19 пациентов с СОАС.
Возможные подходы к лечению ожирения включают диету, физическую нагрузку, медикаментозное и хирургическое лечение. В рамках настоящего обзора мы уделим особое внимание применению медикаментозной терапии ксеникалом, так как она являлась одним из направлений нашего диссертационного исследования. Ксеникал (орлистат) обратимо ингибирует липазу, что, в свою очередь, приводит к блокированию всасывания приблизительно 30% потребляемого с пищей жира [347].
Так, по данным трех исследований [37, 84, 149] средняя величина снижения массы тела после года лечения ксеникалом составила 6,1 кг. При этом 20% пациентов принимавших орлистат и 8% принимавших плацебо потеряли более 10% массы тела. Следует, однако отметить, что в двухлетних исследованиях было показано, что пациенты набирали от четверти до трети потерянной массы тела, хотя общее снижение оставалось статистически достоверным. На фоне приема ксеникала отмечалось достоверное улучшение показателей липидного профиля и глюкозы в сыворотке крови по сравнению с плацебо в группах пациентов с сахарным диабетом и без такового [152].
Препарат не всасывается и не дает существенных системных побочных эффектов.  Основные побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом: маслянистые выделения из заднего прохода (27%), боли в животе (26%),  метеоризм (24%), позывы на дефекацию (22%) и маслянистый стул (20%). Менее 4% пациентов прекращали лечение из-за побочных эффектов [37, 84, 146].
Показаниями к применению ксеникала являются [76]:
1.       Ожирение с ИМТ 30 кг/м2 и более
2.       Избыточная масса тела с ИМТ от 27 до 30 кг/м2 при сочетании с коморбидными состояниями (АГ, сахарный диабет).
Ксеникал применяется в дозе 120 мг 3 раза в день во время приема пищи, содержащей жир. Всем пациентам, принимающим ксеникал, рекомендуется прием мультивитаминов минимум за 2 часа до или 2 часа после приема ксеникала.
Ксеникал противопоказан при синдроме хронической мальабсорбции, холестазе или гиперчувствительности к препарату или любому из его компонентов.
Следует особо подчеркнуть, что снижение массы тела у больных СОАС представляет сложную задачу. Даже в случае проведения эффективной программы снижения массы тела, большинство больных в последствии снова набирают исходный вес [165].
Трудности со снижением массы тела у больных СОАС могут быть обусловлены рядом причин:
—          депривация сна снижает силу воли, которая необходима для поддержания диеты;
—          депривация сна может усиливать аппетит;
—          сонливость снижает дневную активность и, соответственно, обмен веществ;
—          нарушение сна приводит к нарушению гормонального статуса (умеренные и тяжелые формы СОАС вызывают снижение секреции СТГ [272], что также может затруднять снижение массы тела.
Более того, СОАС может рецидивировать даже в случае поддержания сниженной массы тела, что обусловлено иными причинами прогрессирования СОАС [242].
Таким образом, снижение массы тела показано у всех пациентов с СОАС и ожирением. Возможно применение различных лечебных подходов: диетических, медикаментозных и хирургических. Следует, однако, принимать во внимание тот факт, что снижение массы тела обычно является труднореализуемым у пациентов с умеренными и тяжелыми формами СОАС. Это требует его сочетания с другими методами лечения, в частности, CPAP-терапией, которая приводит к нормализации продукции СТГ [272] и, в свою очередь, способствует более легкому снижению массы тела.
CPAP-терапия при синдроме обструктивного апноэ снаМетод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен
C.E. Sullivan и соавт. в 1981 году [313]. В англоязычной литературе метод получил название CPAP – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. В настоящее время CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лечения СОАС и применяется приблизительно у 80% всех пациентов с умеренными и тяжелыми формами болезни [1, 27, 31, 103, 314].
Описание метода дано в ряде недавно опубликованных отечественных работ [10, 19]. С учетом этого, мы  остановимся на ряде аспектов, которые, во-первых, имеют отношение к научным исследованиям, проводившимся в рамках данной диссертационной работы и, во-вторых, не нашли должного отражения в отечественных источниках.Общие подходы к назначению СРАР-терапии
Прежде всего считаем важным привести современные общепринятые подходы к применению CPAP-терапии у пациентов с СОАС [204]:
I. Показания к назначению CPAP-терапии:
1.      CPAP-терапия показана у всех пациентов с СОАС с ИА >20  или
ИАГ >30 в час вне зависимости от симптомов. Данное положение основывается на увеличении риска АГ у данной категории пациентов [346].
2.      CPAP-терапия показана у пациентов с ИАГ от 5 до 30 в час, если заболевание сопровождается избыточной дневной сонливостью [186], когнитивными нарушениями [222, 254], психо-эмоциональными расстройствами [222], бессонницей [267] или если у пациента имеются сердечно-сосудистые поражения (АГ [342], ИБС [157] или инсульт [233]. Использование ИАГ>5 в час в качестве порогового критерия для решения вопроса о назначении CPAP-терапии у пациентов с клинически значимой СОАС основывается на работах S. Redline и соавт. [254] и
H.M. Engleman и соавт. [101], в которых было показано устранение клинической симптоматики и улучшение дневного функционирования на фоне лечения. Хотя точное значение ИАГ, при котором требуется лечение, не известно. Ориентировка только на один параметр как показание к назначению лечения, возможно, является не точной. Тяжесть и прогноз ситуации, а, соответственно, и решение вопроса о CPAP-терапии, могут зависеть не только от величины ИАГ, но и от возраста, наличия десатураций, фрагментации сна, АГ и других сопутствующих заболеваний [228].
3.      CPAP-терапия не показана у асимптомных пациентов с легкой формой СОАС без  сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.
4.      CPAP-терапия должна назначаться только врачом, прошедшим специализацию в области диагностики и лечения СОАС.
II. Проведение первого сеанса CPAP-терапии (подбор лечебного режима)
1.Первый сеанс CPAP-терапии должен проводится на следующую ночь после диагностической ПСГ или после диагностической части протокола «разделенная ночь»*. Цель первого сеанса – подобрать минимальное лечебное давление, которое устраняет обструктивные апноэ, гипопноэ, храп и респираторнообусловленные микроактивации во всех позициях и стадиях сна [274].
2.Минимальные параметры, которые необходимо анализировать во время первого сеанса CPAP-терапии включают: ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, носоротовой поток, движения грудной клетки и брюшной стенки, позицию тела, храп, ЭКГ, сатурацию крови. Данные параметры позволяют детектировать микропробуждения мозга и стадии сна, что исключает возможность подбора недостаточного давления из-за недиагностирования эпизодов бодрствования [300].
III. Контрольные ПСГ
Показанием для контрольной ПСГ служит:
1.       Сохранение симптомов СОАС, несмотря на соблюдение пациентом режима CPAP-терапии;
2.       Оценка эффективности лечебных вмешательств (хирургическое лечение, внутриротовые приспособления);
3.       Существенное изменение массы тела (>10%) [300].Оборудование для СРАР-терапии. Применение систем с автоматической настройкой давления (Auto-CPAP) в клинической практике

Важным аспектом CPAP-терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество CPAP-систем различных классов и типов [225]. В России аппарат для CPAP-терапии «АэРо» был впервые разработан коллективом, состоящим из сотрудников Центра Реабилитации Медицинского центра УД Президента РФ и инженеров Государственного научно-производственного предприятия «Исток-Система» [29]. Аппарат успешно прошел клинические испытания и в 2002 году было разрешено его применение в клинической практике.
В настоящее время имеется 3 класса аппаратов для CPAP-терапии:
III класс (низший) Аппарат представляет собой компрессор, который подает в дыхательные пути постоянный заданный объем воздуха в единицу времени. В идеале при герметичности системы и неизменности ее объема давление, создаваемое аппаратом, оставалось бы стабильным. Однако дыхание — это динамический процесс, связанный с циклическим увеличением (вдох) и уменьшением (выдох) объема системы. Соответственно, во время вдоха происходит скачкообразное падение давления в системе, а во время выдоха — его повышение. Амплитуда скачков может достигать 2-4 см водного столба. Это отрицательно сказывается на динамике дыхания, особенно в процессе выдоха на фоне подскока давления. Более того, если в процессе лечения возникает значительная утечка из-под маски (сверх точно дозируемого сброса воздуха через специальный порт), это может привести к существенному падению давления и снижению эффективности лечения. Таким образом, данный класс оборудования имеет ряд недостатков, которые могут снижать эффективность и приемлемость лечения. Отечественный  аппарат «АэРо» относится к данному классу оборудования.
II класс (средний). Для устранения недостатков, описанных у оборудования III класса, во II классе используется так называемая функция компенсации давления. Для этого в аппарате установлен датчик, который в реальном времени отслеживает давление в дыхательном контуре (в трубке), а также низкоинерционный двигатель. При падении давления (на вдохе) аппарат ускоряет обороты двигателя и поддерживает должное лечебное давление. При подскоке давления (на выдохе) аппарат замедляет обороты двигателя, что также обеспечивает стабильность давления.
Более того, в случае возникновения утечки из-под маски аппарат детектирует падение давления, ускоряет обороты двигателя и компенсирует утечку. Кроме этого, наличие компенсации давления важно, если человек бывает в местах, расположенных на различных высотах над уровнем моря. Дело в том, что при увеличении высоты над уровнем моря воздух становится более разреженным и вентилятор аппарата должен работать с большей скоростью для поддержания должного лечебного давления.
Таким образом, аппараты II класса подстраиваются под ритм дыхания конкретного человека и в течение всего дыхательного цикла поддерживают практически постоянное давление без значительных скачков, что улучшает субъективную приемлемость лечения. Кроме этого, аппараты данного класса обеспечивают стабильное лечебное давление вне зависимости от появления утечек в дыхательном контуре или существенных перепадов атмосферного давления.
I класс (высший). Одним из основных направлений совершенствования оборудования для CPAP-терапии явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени — так называемых Auto-CPAP систем [117, 119, 127, 200]. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы изменения лечебного давления (описаны ниже) в зависимости от потребностей спящего человека в конкретной ситуации. Дело в том, что при глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В случае применения аппаратов с фиксированным лечебным давлением (III-II классы) приходится устанавливать максимальное лечебное давление, которое устраняет нарушения дыхания во всех стадиях сна и при всех положениях тела, что может снизить приемлемость лечения. При применении Auto-CPAP систем достигается снижение общей нагрузки давлением за ночь на 30-40% [319], что, соответственно, улучшает переносимость лечения и увеличивает его эффективность. Применение данного типа оборудования целесообразно применять вместо аппаратов с фиксированным уровнем давления при:
—          высоком уровне лечебного давления (более 12 см);
—          субъективно плохой переносимости фиксированного лечебного давления;
—          выраженном сбросе воздуха через рот во время лечения.
Наиболее простой алгоритм автоматической настройки давления используется в апарате Rem+Auto (Nellcor Puritan Bennet, Англия). Аппарат определяет 3 параметра, на основании которых он автоматически регулирует давление: храп, гипопноэ, апноэ. Храп регистрируется в случае появления высокочастотных колебаний давления, накладывающихся на медленные колебания, соответствующие дыханию. Гипопноэ детектируется при снижении амплитуды медленных колебаний давления более чем на 50% от референтных значений в течение 10 секунд и более. Апноэ детектируются при исчезновении медленных колебаний давления в дыхательном контуре в течение 10 секунд и более. Недостаток данного алгоритма автоматического подбора кроется в выборе критериев оценки обструкции дыхательных путей. Алгоритм «ждет» пока появятся явные признаки обструкции дыхательных путей: храпа, гипопноэ или апноэ.  После этого аппарат повышает лечебное давление до восстановления нормального дыхания. Через определенный период времени аппарат начинает постепенно снижать давление до повторного храпа или апноэ/гипопноэ.
Таким образом, по своей сути данный алгоритм не может полностью устранить обструктивные нарушения дыхания.
Таким образом, лечебное давление может быть занижено по сравнению с оптимально эффективным, что в свою очередь может ухудшать качество лечения. Кроме этого, данный алгоритм не позволяет дифференцировать обструктивные и центральные остановки дыхания, что может приводить к резкому увеличению лечебного давления при наличии значительного количества центральных апноэ.
В аппарате AutoSet T  (Resmed, Австралия) помимо детекции храпа и апноэ используется критерий лимитирования потока воздуха на вдохе, определяемый в каждом дыхательном цикле. По мнению ряда авторов, данный параметр наилучшим образом подходит для выбора оптимального давления, необходимого для устранения обструкции дыхательных путей [40, 60, 78, 217].
На рисунке 4 показаны инспираторные кривые поток-объем в норме и при частичной  обструкции дыхательных путей, еще не приводящей к храпу или полному перекрытию дыхательных путей.

 

 

 

Рисунок 4. Форма кривой поток-объем в норме и при сужении дыхательных путей

 

А. Нормальный просвет дыхательных путей и нормальная кривая поток-объем.

Б. Сужение просвета дыхательный путей и уплощение кривой поток-объем.

 

На рисунке 4 (Б) имеется уплощение кривой поток-объем. При наличии определенной степени уплощения аппарат реагирует повышением лечебного давления. Данный алгоритм позволяет устранять нарушения дыхания на ранних стадиях развития обструкции.

 

В сравнительных исследованиях при применении AutoSet T среднее лечебное давление было на 37% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения [319]. При этом применение AutoSet T обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением аппаратов для CPAP-терапии с фиксированным давлением [320].

 

Таким образом, алгоритм аппарата AutoSet T позволяет детектировать и устранять начальную обструкцию дыхательных путей еще до возникновения храпа или апноэ/гипопноэ. Однако данный алгоритм, как и предыдущий, не позволяет дифференцировать обструктивные и центральные апноэ, так как при развитии апноэ и полном отсутствии потока критерий лимитирования потока не применим.

 

Еще более сложный алгоритм применяется в аппарате SOMNOSmart (фирма Weinmann, Германия). Он основывается не на анализе параметров давления или кривой поток-объем, а на технологии осциллорезистометрии – методе генерирования в дыхательном контуре  микроколебаний давления с частотой 20 Гц, которые по разному отражаются от открытых, суженных или закрытых дыхательных путей. По мнению разработчиков [108], данный алгоритм позволяет не только регистрировать начальные признаки обструкции, но и дифференцировать обструктивные и центральные нарушения дыхания.

 

 

Следует, однако, отметить, что нам не удалось в доступной литературе найти независимых публикаций, посвященных сравнительному анализу аппарата SOMNOSmart и других систем с автоматической настройкой давления.

 

 

Существуют и другие алгоритмы автоматической настройки давления. В аппарате AutoAdjust (фирма DeVilbis Health CareInc., США) применяется пневмотахометр, который измеряет поток воздуха. Уменьшение скорости и величины снижения потока служат основными критериями оценки нарушений дыхания [278]. В аппарате Morphee Plus (фирма Pierre Medical, Франция) настраивается исходное лечебное давление, далее оно изменяется в зависимости от колебаний пиковой инспираторной и экспираторной скорости потока, рассчитываемой на основании анализа скорости оборотов компрессора [283]. В аппарате Virtuoso (фирма Respironics, США) давление изменяется в зависимости от характера колебаний дыхательных путей, которые оцениваются с помощью датчика давления, интегрированного в дыхательный контур [286].

Возможность автоматической настройки давления и регистрации параметров лечения  позволяет использовать данный класс аппаратов с целью диагностики СОАС и определения эффективного лечебного давления  (которое в дальнейшем может устанавливаться на системах с постоянным давлением для лечения в домашних условиях). В этом плане наиболее изучены возможности аппарата AutoSet (Resmed, Австралия). В нескольких исследованиях проводился сравнительный анализ работы AutoSet в диагностическом режиме с одновременной записью ПСГ. В целом корреляция между методиками по индексу апноэ и ИАГ была высокой [63, 117, 127]. Однако у пациентов с ИАГ<15 корреляция между данными AutoSet и ПСГ была низкой. Кроме этого, приблизительно у 10% пациентов с СОАС были отмечены значительные расхождения ИАГ по данным двух методов, обусловленные дыханием через рот или смещением датчика давления аппарата AutoSet. В исследовании Rees и соавт. [256] у 20 пациентов с тяжелой СОАС было показано, что AutoSet не диагностировал 41% гипопноэ во время сна и в то же время 20% зарегистрированных аппаратом апноэ и гипопноэ приходились на период бодрствования.

 

 

В целом можно сказать, что тяжелая форма СОАС достаточно точно диагностируется с помощью AutoSet. В то же время требуются дополнительные исследования с целью оценки возможности диагностики легких и умеренных форм СОАС с помощью AutoSet или других аналогичных аппаратов.

 

В большинстве исследований, проведенных с использованием доступных на рынке систем с автоматической настройкой давления, было показано, что  подобранное с их помощью давление было аналогичным тому, которое определялось по результатам титрации давления медицинским персоналом под контролем ПСГ [56, 181, 200, 212, 306].

 

Таким образом, автоматическая настройка может заменить ручную под контролем ПСГ, что значительно снизит затраты на инициацию лечения [59]. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных о том, что автоматический подбор давления без участия медперсонала  эффективен и безопасен без ПСГ, которая позволяет диагностировать необструктивные нарушения во время сна, включающие ночную гипоксемию и синдром центрального апноэ сна [17, 18].

 

Имеется сообщение о том, что применение  AutoCPAP у пациента с СОАС вызывало ятрогенный синдром центрального апноэ сна [62]. При том, что большинство AutoCPAP не дифференцируют обструктивные и центральные апноэ, это может привести к резкому завышению лечебного давления в ответ на частые апноэ и существенно ухудшить приемлемость лечения. Другим поценциальным риском является развитие сердечной аритмии во время  автоматической титрации давления, хотя сообщения об этом осложнении редки и не описано фатальных исходов [168].

 

В случае титрации давления без участия медперсонала увеличивается риск появления выраженной периодической или постоянной утечки воздуха из-под маски. Это может приводить к нарушению алгоритма работы AutoCPAP и ухудшению качества сна за счет увеличения частоты микропробуждений мозга [320]. Снижение риска утечек обеспечивается правильным подбором типа и размера маски, а также тщательным обучением пациента методике самостоятельной установки и регулировки маски. Ряд аппаратов AutoCPAP регистрируют в памяти параметры утечек, соответственно, это позволяет распознать и решить данную проблему.

 

В настоящее время точно не известно, как автоматический подбор давления без участия медперсонала влияет на приверженность пациента лечению. Но принимая внимание хорошо документированные данные о том, что приверженность лечению существенно снижается, если пациент не находится под тщательным медицинским контролем и не проводится его интенсивное обучение [104, 254], можно предположить  дальнейшее ухудшение приверженности в случае ограничения контакта медперсонала с пациентом в момент подбора давления.

 

У пациентов с тяжелой формой СОАС применение Auto-CPAP аппаратов позволяет снизить суммарную нагрузку давлением по сравнению с использованием аппаратов для СРАР-терапии с фиксированным давлением [319]. Однако до настоящего времени не ясно насколько это улучшает долгосрочную приверженность лечению. В перекрестном исследовании 50 пациентов с СОАС было показано, что применение AutoCPAP увеличивало среднее количество ночей лечения в неделю, но не увеличивало среднее количество часов использования за ночь [181]. До настоящего времени не выработано четких критериев того, у каких подгрупп пациентов более целесообразно использовать AutoCPAP по сравнению с аппаратами с фиксированным давлением.

 

Кроме выполнения функций автоматической настройки давления аппараты Аuto-CPAP позволяют регистрировать в памяти и воспроизводить с помощью персонального компьютера различные параметры лечения за определенный промежуток времени (от нескольких дней до нескольких месяцев):

—          длительность использования аппарата;

—          лечебное давление и его динамику;

—          наличие эпизодов храпа;

—          наличие апноэ и гипопноэ;

—          наличие утечек из-под маски  и ряд других.

 

Регистрация клинических параметров лечения обеспечивает эффективный текущий контроль за лечением. Если пациент, например, отмечает снижение эффективности лечения, в большинстве случаев достаточно считать данные аппарата для того, чтобы понять суть проблемы. В то же время в случае применения оборудования III-II классов в данной ситуации необходимо проводить контрольное полисомнографическое исследование, требующее существенных временных и финансовых затрат. Кроме этого, при существенном изменении массы тела (более чем на 10% от исходной) требуется переподбор лечебного давления опять же под контролем ПСГ. Аппарат Auto-CPAP в данной ситуации будет самостоятельно снижать или повышать давление в зависимости от потребностей пациента.
Таким образом, аппараты I класса обеспечивают наиболее точное дозирование лечебного давления в зависимости от потребностей организма в реальном времени, что обуславливает максимальный комфорт и эффективность лечения. Кроме этого, имеется возможность объективного мониторинга качества лечения медицинским персоналом.
С учетом накопленных данных по использованию Auto-CPAP в 2002 году были предложены следующие практические рекомендации по применению данного класса аппаратов [199]:

1.       Диагностика СОАС должна проводиться с применением признанного метода (т.е. ПСГ или кардиореспираторного мониторинга).

2.       В настоящее время не рекомендуется применение аппаратов
АutoCPAP для подбора лечебного давления и длительного лечения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, выраженными формами легочных заболеваний (например, хроническая обструктивная болезнь легких), дневной гипоксемией и дыхательной недостаточностью  любого генеза, или выраженной ночной гипоксемией, не связанной с СОАС (например альвеолярная гиповентиляция на фоне ожирения). В дополнение к этому у пациентов, которые не храпят (операция на небе или другие причины), не следует проводить подбор лечебного давления с применением аппаратов Auto-CPAP, алгоритм которых включает реакцию на храп или вибрацию дыхательных путей.

3.       В настоящее время не рекомендуется проводить протокол «разделенная ночь» с использованием аппаратов AutoCPAP, так как не было до настоящего времени проведено научных работ по данному вопросу.

4.       Некоторые аппараты AutoCPAP могут использоваться под контролем медперсонала и ПСГ для подбора фиксированного лечебного давления и установки его на аппаратах для  CPAP-терапии с фиксированным давлением.

5.       После успешного подбора фиксированного лечебного давления с применением CPAP или AutoCPAP аппаратов, проведенного под контролем персонала и полисомнографии, некоторые Auto-CPAP аппараты могут применяться в режиме автоматической настройки давления для лечения пациентов с СОАС в домашних условиях.

6.       В настоящее время не определено, имеется ли возможность использовать аппараты Auto-CPAP без контроля медперсонала с целью определения фиксированного лечебного давления или  лечения в автоматическом режиме пациентов, у которых ранее не применялась CPAP-терапия.

7.       За пациентами, которые получают CPAP-терапию с фиксированным давлением, установленным на основании Auto-CPAP титрации, или у них проводится лечение в режиме Auto-CPAP, требуется динамическое наблюдение с целью определения эффективности и безопасности лечения.

8.       В случае отсутствия или недостаточности эффекта от CPAP- или Auto-CPAP-терапии требуется повторный переподбор лечебного давления с применением аппаратов Auto-CPAP или СРАР под контролем медперсонала.

 

Заключая раздел по анализу систем с автоматической настройкой давления, следует отметить, что в настоящее время ни один из алгоритмов настройки давления не гарантирует 100% эффективности лечения.

 

Нет единого мнения о том, какой из перечисленных выше методов автоматической настройки давления наиболее точен. Однако прогресс в данной области очевиден и можно ожидать, что в недалеком будущем будут созданы аппараты, которые без участия человека обеспечат эффективное и безопасное лечение СОАС. В клиническом плане остаются определенные сомнения насчет безопасности автоматического подбора давления без участия медперсонала.

 

Имеются противоречивые данные о том, увеличивается ли долгосрочная приемлемость лечения при применении аппаратов Аuto-CPAP по  сравнению с обычными аппаратами для CPAP-терапии с фиксированным давлением. Для решения этих вопросов требуются дополнительные клинические исследования.

 

Оценка приверженности пациента СРАР-терапии

 

Американская ассоциация расстройств сна в 1999 году опубликовала следующие рекомендации, направленные на улучшение приверженности к CPAP-терапии [204]:

 

1.       Усилия, направленные на обучение пациента применению CPAP-терапии, необходимы, по меньшей мере, в течение первого месяца лечения, что позволяет улучшить долгосрочную приверженность лечению [312]. Это обучение должно проводиться врачами, специально тренированными технологами или средним медперсоналом.

2.       Для улучшения приверженности CPAP-терапии, а также контроля за правильностью эксплуатации оборудования, необходима, по меньшей мере, одна консультация врача или специально подготовленного специалиста после начала CPAP-терапии [312].

3.       Нередко трудности с установкой маски могут привести к раздражению кожи под маской, массивным утечкам или блокировке клапана возвратного дыхания. В данной ситуации необходимы модификация маски или ее замена [268].

4.       Адекватная приверженность лечению определяется как регулярное применение СРАР-терапии более 4.5 часа за ночь [257].

5.       Для достижения максимального положительного эффекта в отношении нейрокогнитивных симптомов может потребоваться до 2 месяцев CPAP-терапии [213, 254].

 

Прогнозирование долгосрочной приверженности пациента лечению является весьма важной задачей [244]. Врач на основании результатов диагностических и лечебных мероприятий, проведенных в лаборатории сна, должен решить вопрос о том, рекомендовать ли продолжить лечение в домашних условиях. В случае получения такой рекомендации пациент должен приобрести дорогостоящее оборудование в личное пользование. Если же приверженность лечению окажется низкой и пациент откажется от использования аппарата через несколько дней или недель, то это приведет к негативной реакции пациента как на рекомендацию о приобретении оборудования, так и на прочие рекомендации по лечению.

 

Результаты опубликованных к настоящему времени работ не дают четкого ответа на вопрос, какие факторы могут точно предсказать долгосрочную приверженность лечению [71, 185, 187]. Более того, результаты некоторых исследований прямо противоречат друг другу (таблица 2).

 

В данной ситуации мы считаем, что наиболее правильным было бы предсказывать приверженность не только на основании каких-либо показателей тяжести СОАС, параметров лечения или антропометрических показателей, но и на основании субъективной оценки лечения самим пациентом. Эта оценка может включать не только параметры качества сна и бодрствования, но и эмоциональные, социальные, финансовые и даже религиозные аспекты. В этой связи желательно проводить пробный курс лечения, на основании которого пациент может сопоставить все плюсы и минусы данного метода и принять осознанное решение о целесообразности длительного применения аппарата в домашних условиях. Это особенно важно при легких и умеренных формах СОАС, когда клиническая эффективность CPAP-терапии менее очевидна, чем при тяжелых формах СОАС.

 

Таблица 2

Суммарные данные по исследованиями, оценивавшим предикторы приемлемости СРАР терапии

Источ-никФакторы, влияющие на комплайнсФакторы, не влияющие на комплайнс
[257]Высокий ИАГИАГ, возраст, пол, ИМТ, уровень образования
[102]Позитивные: избыточная дневная сонливость, улучшение качества сна и дневной активности.Негативные: пробуждения, которые пациент связывал с CPAP-терапией, шум, раздражение глазИАГ, утечки из под маски, раздражение маской кожных покровов, сухость слизистых носа и глотки
 [241]Позитивные: индекс двигательных микроактиваций.Негативные: возраст, среднее значение SaO2 во время  не-REMсна 
 [196]Групповое обучение использованию CPAP в клинике (4 занятия) 
[155]Интенсивная поддержка (дополнительные контакты со средним медперсоналом, 3 ночи подбора CPAP-терапии, визиты домой)Длительность CPAP-терапии
[210]Храп, ИАГ, избыточная дневная сонливость, средняя продолжительность применения CPAP в первые 3 месяца 

 

 

В работе В.А. Ерошиной [19] было показано, что у пациентов с легкой и умеренной формой СОАС необходимо, и, возможно, достаточно, проводить пятидневный курс CPAP-терапии с целью выявления пациентов, у которых данное лечение окажется приемлемым при долгосрочном лечении. Popescu G. с соавт. [192] предложили 209 пациентам с различной степенью тяжести СОАС (ИАГ =38.1+22.9) провести 2-х недельный курс CPAP-терапии в домашних условиях. Из них после 2-х недель 153 (73.2%) пациента сочли целесообразным продолжить лечение, 56 (36.8%) – отказались. Соответственно, если бы пациенты из последней группы прияли решение о приобретении оборудования в личное пользование без пробного лечения, можно предположить, что значительная часть из них отказалась бы от лечения в ближайшие недели.

 

Таким образом, до настоящего времени не существует точных объективных критериев, которые могли бы предсказать приверженность к CPAP-терапии пациентов с СОАС.  В определенной степени эту проблему позволяет решить пробный курс CPAP-терапии, позволяющий пациентам оценить субъективную приемлемость лечения. Однако требуются дополнительные исследования, которые позволили бы ответить на вопрос о том, какова должна быть длительность пробного лечения,  чтобы пациент смог принять решение о долгосрочном лечении и в последствии не прекратил бы его.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Бабак С. Л. Клинические аспекты терапии больных с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна с помощью неинвазивной вентиляции легких постоянным положительным  давлением в дыхательных путях // Дисс. … канд. мед. наук.- М., 1997.
    2. Бабак С. Л., Голубев Л.А., Григорьянц Р.А. Расстройства дыхания во время сна / Под ред. А.Г.Чучалина. — М., 1999.- C. 136.
  • Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного дабета типа 2 //Тер. архив. 2003.- №1.- С.72-77.
  • Белов А. М. Обструктивные нарушения дыхания сна: методологические основы диагностики, синдром «перекреста», кардиоваскулярные проявления: Автореф. дис. …д-ра мед.наук.- М.- 1998.
  • Белов А.М., Захаров В.Н. Барорефлекс и адренергическая активность у пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна // Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 1999.- № 4.- С.24-27.
  • Беюл Е.А. Оленева В.А., Шатерников В.А. Ожирение.- М.: Медицина.- 1986.
  • Вейн А.М., Карлов А.В., Муртазаев М.С. Синдром сонных апноэ // Советская медицина. — 1988.- № 11.- C. 25-27.
  • Вейн А.М., Елигулашвили Т.С. Особенности синдрома апноэ во сне в неврологической клинике // Журнал невропатологии и психиатрии  имени С.С. Корсакова C.C.- 1992.- №. 2.- C. 66-69.
  • Вейн А.М. Медицина сна // Терапевтический архив.- 1992.-№ 10.- С.4-6.
  • Вейн А.М., Елигулошвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне.- Эйдос Медиа.- 2002.
  • Воронин И. М., Белов А. М., Чучалин А. Г. Нарушения дыхания во сне и сердечные аритмии: клинико – патогенетические параллели // Клиническая медицина.- 1998.- № 6.- С. 4-6.
  • Воронин И.М. Кардиоваскулярные последствия обструктивных нарушений дыхания во время сна: Монография. Тамбов: Изд-во ТГУ им. Г.Р. Державина.- 2001.
  • Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г., Вейн А. М. Использование метода продолжительного положительного давления воздуха для лечения синдрома обструктивного апноэ во сне // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.- 1994.- Том 94.- № 2.- С. 76-78.
  • Елигулашвили Т. С., Хаспекова Н. Б. Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у больных с синдромом обструктивных апноэ во сне // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова.- 1995. – № 9. – С.28-31.
  • Ерошина В.А., Р.В. Бузунов, Зимин Ю.В., Чевокина С.А. Кардиологические проявления среднетяжелого обструктивного апноэ сна: артериальная гипертония, аритмии сердца, ишемия миокарда // Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 1998.- № 2.- С. 38-42.
  • Ерошина В.А., Гасилин В.С., Бузунов Р.В. Выявление электрокардиографических нарушений при синдроме обструктивного апноэ сна в санаторной практике //Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1999.- № 3.- С. 21-25.
  • Ерошина В.А., Гасилин В.С., Бузунов Р.В. Синдром обструктивного апноэ сна и дыхание Чейн-Стокса: вопросы дифференциальной диагностики и лечения // Кардиология.- 1999.- № 12.- С. 83-84.
  • Ерошина В.А., Р.В. Бузунов. Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального  апноэ сна при полисомнографическом исследовании //Терапевтический архив.- 1999.- №4.- С. 18-21.
  • Ерошина В.А. Значение синдрома обструктивного апноэ сна в развитии сердечно-сосудистых поражений. Диагностика и комплексное лечение в условиях санатория // Дисс. … д-ра мед. наук. –  М.,- 2000.
  • Зелвеян П.А., Ощепкова Е. В., Арабидзе Г. Г. Синдром апноэ во сне и артериальная гипертония // Терапевтический архив – 1997.- № 9. – С.76-80.
  • Зелвеян П. А. Ночной профиль артериального давления у больных с артериальной гипертонией и его особенности при ночных гипоксических эпизодах: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1999.
  • Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ // Петрозаводск: Издательство ПГУ.- 1994.
  • Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии // М.:АОЗТ «Антидор».- 2000.- С. 320.
  • Калинкин А.Л. Роль синдрома апноэ во сне в течении гипертонической болезни: Автореф. дис. …канд.мед.наук.- М., 1997.
  • Калинкин А.Л., Гогин Е.Е., Елигулашвили Т.С. Роль синдрома ночного апноэ в течение гипертонической болезни // Материалы 1-го конгресса ассоциации кардиологов ССНГ, 21-23 мая, Москва, 1997.
  • Каллистов Д.Ю., Семенов В.Н., Романов А.И., Белов А.М. Результаты мониторирования артериального давления у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 1998. — № 2.- С.38-42.
  • Каллистов Д.Ю. Гемодинамические нарушения у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и применение вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях для их коррекции: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- М., 1999.
  • Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Степура О.Б. Допплер-эхокардиографическое исследование при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: Методическое пособие.- М.- 1996.-  63 c.
  • Миронов С.П., Верба С.В., Каллистов Д.Ю. и др. Первый опыт применения российского аппарата «АэРо» для лечения остановки дыхания во время сна / 1-я Российская школа-конференция «Сон – окно в мир бодрствования», Москва, 3-5 октября 2001 г. С. 58.
  • Пальман А. Д. Давление в легочной артерии у больных с синдромом апноэ во сне и его динамика  в процессе лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- М., 1997.
  • Полуэктов М.Г., Елигулашвили Т.С. Лечение синдрома апноэ во сне продолжительным положительным воздушным давлением // Тер. архив.- 1994.- №3.- С. 85-87.
  • Полуэктов М. Г. Расстройства дыхания во время сна у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 1997.
  • Романов А.И. Медицина сна // Под редакцией С.П.Миронова. — М., 1998.- 368 с.
  • Сидоренко Б.А. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О. и др. Гемостаз и регуляция сосудистого тонуса у больных с коронарным атеросклерозом и факторами риска его развития //Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 1988.- №4.- С.16-18.
  • Соколов Е.И. Диабетическое сердце.-М., Медицина.- 2002.- 415с.
  • Соколов Е.И. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца //Терапевт. архив.- 2002.- №1.- С. 40-43.
  • Сьестром Л., Риссанен А., Андерсен Т. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое иследование по применению орлистата для уменьшения массы тела и предотвращения ее повторной прибавки у лиц с ожирением // Терап. архив.- 2000.- № 8.- С. 50-54.
  • Хаютин В. М., Майков Е. Б., Мазыгула Е. П. и др. Полная поперечная блокада сердца во время ночного апноэ. Оценка состояния нервной регуляции сердца методом спектрального анализа // Кардиология. – 1998. -№ 12. – С. 84-90.
  • AARC-APT clinical practice guideline: polysomnography // Respir. Care.- 1995.- Vol. 40.- P. 1336–1343.
  • Aittokallio T., Saaresranta T., Polo-Kantola P. et al. Analysis of Inspiratory Flow Shapes in Patients With Partial Upper-Airway Obstruction During Sleep // Chest.- 01-Jan-2001.-Vol. 119(1).- P. 37-44.
  • Akashiba T., Kawahara S., Kosaka N. et al. Determinants of chronic hypercapnia in Japanese men with obstructive sleep apnea syndrome // Chest.- 2002.- Vol. 121.- P. 415-421.
  • Alpert M.A., Hashimi M.W. Obesity and the heart // Am. J. Med. Sci.- 1993.- Vol.- 306.- P. 117-123.
  • American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research // Sleep.- 1999.- Vol. 22.- P. 667-689.
  • American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Polysomnography Task Force // Sleep.- 1997.- Vol. 20.- P. 406-422.
  • American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies // Am. Rev. Respir. Dis.- 1989.- Vol. 139.- P. 559-568.
  • American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes // Am. J. Respir. Care Med.- 1994.- Vol. 150.- P. 1738-1745.
  • Angell-James J.E., DeBurgh-Daly M. Cardiovascular responses in apnoeic asphyxia: role of arterial chemoreceptors and the modification of their effects by a pulmonary inflation reflex // J. Physiol. (London).- 1969.- Vol. 201.- P. 87-104.
  • Aubert-Tulkens G., Culee C., Rodenstein D.O. Cure of sleep apnea syndrome after long-term nasal continuous positive airway pressure therapy and weight loss // Sleep.- 1989.- Vol.- 12.- P. 216- 222.
  • Bahammam A. Kryger M. Decision making in obstructive sleep disordered breathing. Putting It Al Together // Otolaryngologic Clinics of North America.- 1999.- Vol. 32.- P. 333-348.
  • Balfors E.M., Franklin K.A. Impairment of cerebral perfusion during obstructive sleep apneas // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1994.- Vol. 150.- P. 1587-1591.
  • Bardwell W.A., Ziegler M.G., Ancoli-Israel S. et al. Does caffeine confound relationships among adrenergic tone, blood pressure and sleep apnoea? // J. Sleep Res.- 2000.- Vol. 9/ — P. 269–272.
  • Barsh C.I. The origin of pharyngeal obstruction during sleep // Sleep Breathing.- 1999.- Vol. 3.-P. 17-21.
  • Barthel S.W., Strome M. Snoring, obstructive sleep apnea, and surgery // Med. Clin. North. Am.- 1999.- Vol. 83.- P. 85-96.
  • Bassetti C., Aldrich M.S. Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients // Sleep.- 1999.- Vol. 22.- P. 217-223.
  • Bate T., Price D., Holme C. et al: Short stature caused by obstructive apnea during sleep // Arch. Dis. Child.- 1984.- Vol. 59.- P. 78.
  • Behbehani K., Fu-Cheng Y., Lucas E.A., et al. A sleep laboratory evaluation of an automatic positive airway pressure system for treatment of obstructive sleep apnea // Sleep.- 1998.- Vol.- 21.- P. 485-491.
  • Beilin L.J., Arkwright P.D. Alcohol and hypertension. In: Robertson JIS, ed. Handbook of hypertension. Volume 1. Clinical aspects of essential hypertension // North. Holland: Elsevier.- 1983.- P. 44–63.
  • Bennett L.S. Adult obstructive sleep apnoea syndrome // J. R. Coll. Physicians Lond.- 1999.- Vol. 33.- P. 439-444.
  • Berkani М., Lofaso F., Chouaid C. et al. CPAP titration by an auto-CPAP device based on snoring detection: a clinical trial and economic considerations // Eur. Respir. J.- 1998.- Vol. 12.- P. 759-763.
  • Berthon-Jones M.; Lawrence S.; Sullivan C.E. Grunstein R. Nasal continuous positive airway pressure treatment: current realities and future // Sleep.- 1996.- Vol. 19(9 Suppl).- P. 131-135.
  • Bliwise D., Bliwise N., Partinen M. et al. Sleep apnea and mortality in an aged cohort // Am. J. Public. Health.- 1988.- Vol. 78.- P. 544-547.
  • Boudewyns А., Van de Heyning P., De Backer W. Appearance of central apnoea in a patient treated by auto-CPAP for obstructive sleep apnoea // Respir. Med.- 1998.- Vol. 92.-P. 891-893.
  • Bradley P.A., Mortimore I.L., Douglas N.J. Comparison of polysomnography with ResCare Autoset in the diagnosis of the sleep apnoea/hypopnoea syndrome // Thorax.- 1995. Vol. 50.- P. 1201-1203.
  • Braver H.M., Block A.J., Perri M.G. Treatment for snoring: combined weight loss, sleeping on side, and nasal spray // Chest.- 1995.- Vol. 107.- P. 1283-1288.
  • Browman C.P., Sampson M.G., Yolles S.F., et al. Obstructive sleep apnea and body weightm // Chest.- 1984.- Vol. 85.- P.435-436.
  • Brown C.D., Higgins M., Donato K.A. et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia // Obes. Res.- 2000.- Vol. 8(9). P. 605-619.
  • Brown I.G., Zamel N., Hoffstein V. Pharyngeal cross-sectional area in normal men and women // J. Appl. Physiol.- 1986.- Vol. 61.- P. 890-895.
  • Bаlfors E.M., Franklin K.A. Impairment of cerebral perfusion during obstructive sleep apneas // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. –1994.- Vol. 150(6 Pt 1).- P. 1587-1591.
  • Chan H.S., Chiu H.F.K., Tse L.K.K. et al: Obstructive sleep apnea presenting with nocturnal angina, heart failure, and near-miss sudden death // Chest.- 1991.- Vol. 99.- P. 1023-1025.
  • Chervin R.D., Guilleminault C. Obstructive sleep apmea and related disorders // Neurologic Clinics.- 1996.- Vol. 14.- P. 583-609.
  • Chervin R.D., Theut S., Bassetti C, et al. Compliance with CPAP can be improved by simple interventions // Sleep.- 1997.- Vol. 20.- P. 284-289.
  • Chesson A.L.Jr., Ferber R.A., Fry J.M. Practice Parameters for the Indications for Polysomnography and Related Procedures An American Sleep Disorders Association Report Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association // Sleep Volume.- 1997.
  • Chin K., Ohi M. New insights into the therapy and pathophysiology of patients with obstructive sleep apnoea syndrome // Respirology.- 1998.-Vol.3.- P. 139-143.
  • hu C.M., Chan V.L. Obstructive sleep apnea treatment // Chest.- 1999.- Vol. 116.- P. 1495-1496.
  • Clark R.W., Schmidt H.S., Malarkey W.B. Disordered growth hormone and prolactin secretion in primary disorders of sleep // Neurology.- 1979. Vol. 29.- P. 855-861.
  • Clinical Guidelines On The Identification, Evaluation, And Treatment Of Overweight And Obesity In Adults — The Evidence Report // The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) — National Institutes of Health // Clinical Guidelines/Evidence Reports.- 1998.- P. 1-226.
  • Coccagna G., Mantovani M., Brignani F. et al. Continuous recording of the pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing.// Bull. Physiopathol. Respir. 1972.- Vol. 8.- P. 1159-1172.
  • Condos R., Norman R.G., Krishnasamy I. et al. Flow limitation as a noninvasive assessment of residual upper-airway resistance during continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea. // Am J Respir Crit Care Med.- 1994.- Vol. 150(2).- P. 475-480.
  • ooper B.G., White J.E.S., Ashworth L.A. et al. Hormonal and metabolic profiles in subjects with obstructive sleep apnea syndrome and the acute effects of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) treatment // Sleep.- 1995.- Vol. 18.- P. 172-179.
  • Criqui M.H., Mebane I., Wallace R.B. et al. Multivariate correlates of adult blood pressures in nine North American populations: The Lipid Research Clinics Prevalence Study // Prev. Med.- 1982.- Vol. 11.- P. 391-402.
  • Crocker B.D., Olson L.G., Saunders N.A., Hensley M.J., Mckeon J.L., Allen K.M., Gyulay S.G. Estimation of the probability of disturbed breathing during sleep before a sleep study// Am.Rev. Respir. Dis.- 1990.- Vol. 142.- P. 14-18.
  • Cutler J.A, Psaty B.M., MacMahon S., Furberg C.D. Public health issues in hypertension control: what has been learned from clinical trials. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management // New York: Raven Press.- 1995.- P. 253-270.
  • D’Alessandro R., Magelli C., Gamberini G. Snoring every night as a risk factor for myocardial infarction: A case-control study // BMJ.- 1990.- Vol. 300.- P. 1557-1558.
  • Davidson M.H., Hauptman J., DiGirolamo M., et al: Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat—a randomized controlled trial // JAMA.- 1999.- Vol. 281.- P. 235-242.
  • Davies C.W.H., Crosby J.H., Mullins R.L. et al. Case control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and normal matched control subjects // Thorax.- 2000.- Vol. 55.- P. 736–740.
  • Davies R.J., Stradling J.R. The relationship between neck circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep apnoea syndrome // Eur. Respir. J.- 1990.- Vol. 3.- P. 509-514.
  • Davies R.J., Ali N.J., Stradling J.R. Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome // Thorax.- 1992.- Vol. 47.- P. 101-105.
  • Davies R.J., Belt P.J., Roberts S.J. et al. Arterial blood pressure responses to graded transiently arousal from sleep in normal humans // J. Appl. Physiol.- 1993.- Vol. 87.- P. 269-273.
  • Dealberto M-J., Ferber C., Garma L. et al.  Factors related to sleep apnea syndrome in sleep clinic patients // Chest.- 1994.- Vol. 105.- P. 1753-1758.
  • Deegan P.C., McNicholas W.T. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome // Eur. Respir. J.- 1996.- Vol. 9.- P. 117-124.
  • Derderian S.S., Bridenbaugh H., Rajagopal K.R. Neuropsychologic symptoms in obstructive apnea improve after treatment with nasal continuous positive airway pressure // Chest.- 1988. –Vol. 94.- P. 1023-1027.
  • Diagnositic Classification Steering Committe. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual // 2-d. Ed.- Lawrence.- 1997.
  • DiBianco R. The changing syndrome of heart failure: an annotated review as we approach the 21st century // J Hypertens. Suppl.- 1994.- Vol. 12.- P. 73-87.
  • Diomedi M., Placidi F., Cupini L.M. et al. Cerebral hemodynamic changes in sleep apnea syndrome and effect of continuous positive airway pressure treatment // Neurology.-1998.- Vol. 51.- Р. 1051-1056.
  • Douglas N.J. How to reach a diagnosis in patients who may have the sleep apnoea/hypopnea syndrome // Thorax.- 1995.- Vol. 50.- 883-886.
  • Drent M.L., van der Veen E.A. Lipase inhibition: a novel concept in the treatment of obesity // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.- 1993.- Vol. 17.- P. 241-244.
  • Drent M.L., Larsson I., William-Olsson T., et al. Orlistat (Ro 18-0647), a lipase inhibitor, in the treatment of human obesity: a multiple dose study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.- 1995.- Vol. 19.- P. 221.
  • Duchna H.W., Guilleminault C., Stoohs R.A. et al. Vascular reactivity in obstructive sleep apnea syndrome // Am J. Respir. Crit. Care. Med.- 2000.- Vol. 161.- P. 187-191.
  • Dyer A.R., Elliott P. The INTERSALT study: relations of body mass index to blood pressure. INTERSALT Co-operative Research Group // J. Hum. Hypertens.- 1989.- Vol. 3.- P. 299-308.
  • Eller K., Woodson H., Gay S.B., Suratt P.M. Pharyngeal fat in obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis.- 1992.- Vol. 145.- P. 214.
  • Engleman H.M., Martin S., Douglas N. Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome // Thorax.- 1994.- Vol. 9.- P. 263-266.
  • Engleman H.M., Asgari-Jirhandeh N., McLeod A. et al. Self-reported use of CPAP and benefits of CPAP therapy // Chest.- 1996.- Vol. 109.- P. 1470-1476.
  • Engleman H.M., Martin S.E., Deary I.J. et al. Effect of CPAP therapy on daytime function in patients with mild sleep apnoea/hypopnoea syndrome // Thorax.- 1997.- Vol. 52.- P. 114-119.
  • Engleman H.M, Kingshott R.N., Wraith P.K. et al. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep apnea/hypopnea syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.- Vol. 159.- P. 461-467.
  • Eriksson H., Svardsudd K., Larsson B. et al. Risk factors for heart failure in the general population: the study of men born in 1913 // Eur. Heart J.- 1989.- Vol. 10.- P. 647-656.
  • Eriksson H., Wilhelmsen L., Caidahl K., Svardsudd K. Epidemiology and prognosis of heart failure // Z. Kardiol.- 1991.- Vol. 80 (Suppl 8).- P. 1-6.
  • Ferber R., Millman R., Coppola M. et al. ASDA standards of practice: portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea // Sleep.- 1994.- Vol. 17.- P. 378-392.
  • Ficker J.H. Somnosmart SmartPAP therapy unit. Training folder /Weinmann, Hamburg.- 1999.
  • Findley L.J., Barth J.T., Powers D.C. et al. Cognitive impairment in patients with obstructive sleep apnea and associated hypoxemia // Chest.- 1986.- Vol. 90.- P. 686-690.
  • Fischer A.Q., Chaudhary B.A., Taormina M.A., Akhtar B. Intracranial hemodynamics in sleep apnea //Chest.- 1992.- Vol. 102.- P. 1402-1406.
  • Fisher D., Pillar G., Malhotra A. et al.  Long-term follow-up of untreated patients with sleep apnoea syndrome // Respir. Med.- 2002.- Vol. 96(5).- P. 337-343.
  • Fleetham J.A. Upper airway imaging in relation to obstructive sleep apnea // Clin. Chest Med.- 1992.- Vol. 13.- P. 399.
  • Flemons W.W., Whitelaw W.A., Brant R. et al. Likelihood ratios for a sleep apnea clinical prediction rule // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1994.- Vol. 150.- P. 1279-1285.
  • Fletcher E.C., DeBehnke R.D., Lovoi B.A., et al: Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension // Ann. Intern. Med.- 1985.- Vol.103.- P. 190-195.
  • Fletcher E.C. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory // Am. J. Med.- 1995.- Vol. 98.- P. 118-128.
  • Fletcher E.C. Hypertension in patients with sleep apnoea, a combined effect? //Thorax.- 2000.- Vol. 55.- P. 726-728.
  • Fleury B., Rakotonanahary D., Hausser-Hauw C. et al. A laboratory validation study of the diagnostic mode of the Autoset system for sleep-related respiratory disorders // Sleep.- 1996.- Vol. 19.- P. 502-505.
  • Franklin K.A., Nilsson J.B., Sahlin C., Naslund U. Sleep apnoea and nocturnal angina // Lancet.- 1996.- Vol. 8957.- P. 1085-1087.
  • Gagnadoux F., Rakotonanahary D., Martins de Araujo M.T. et al. Long-term efficacy of fixed CPAP recommended by Autoset for OSAS // Sleep.- 1999.- Vol. 15. — P. 1095-1099.
  • Garavaglia G.E., Messerli F.H., Nunez B.D. et al. Myocardial contractility and left ventricular function in obese patients with essential hypertension // Am. J. Cardiol.- 1988.- Vol. 62.- P. 594-597.
  • George C.F., Smiley A. Sleep apnea & automobile crashes // Sleep.- 1999.- Vol. 22.- P. 790-795.
  • Goldstein S.J., We R.H., Thorpy M.J., Shpintzen R.J., et al. Reversibility of deficient sleep entrained growth hormone secretion in a boy with achondroplasia and obstructive sleep apnea // Acta Endocrinol. Copenh.- 1987.- Vol. 116.- P. 95-101.
  • Gould G.A., Whyte K.F., Rhind G.B. et al. The sleep hypopnea syndrome // Am. Rev. Respir. Dis.- 1988.- Vol. 137.- P. 895-898.
  • Gronfier C., Luthringer R., Follenius M.A. A quantitative evaluation of the relationship between growth hormone secretion and delta wave electroencephalographic activity during normal sleep and after enrichment in delta waves // Sleep.- 1996.- Vol. 19.- P. 817-824.
  • Grunstein R.R., Handelsman D.J., Lawrence S.J., Blackwell C., Caterson I.D., Sullivan C.E. Neuroendocrine dysfunction in sleep apnoea: reversal by continuous positive airways pressure therapy // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1989.- Vol. 68.- P. 352-358.
  • Grunstein R.R, Wilcox I., Yang T., et al: Snoring and sleep apnoea in men: Association with central obesity and hypertension // International Journal of Obesity.- 1993.- Vol. 17.- P. 533-540.
  • Gugger M., Mathis J., Bassetti C. Accuracy of an intelligent CPAP machine with in-built diagnostic abilities in detecting apnoeas: a comparison with polysomnography // Thorax.- 1995.- Vol.  50.- P. 1199-1201.
  • Guilleminault C., Tilkian A., Dement W.C. The sleep apnea syndromes // Am. Rev. Med.- 1976.- Vol. 27.- P. 465 – 484.
  • Guilleminault C., Conolly S., Winkle R., et al. Cyclical variations of heart rate in sleep apnoea syndrome // Lancet.- 1984.- Vol. 1.- P. 126-131.
  • Guilleminault C., Motta J., Mihm F. et al. Obstructive sleep apnea and cardiac index // Chest.- 1986.- Vol. 89.- P. 331-334.
  • Guilleminault C., Shiomi T., Stoohs R., Schnittger I. Echocardiographic Studies in Adults and Children Presenting with Obstructive Sleep Apnea or Heavy Snoring. In C. Gaultier, P. Escourrou, L/ Curzi-Dascalova (eds) // Sleep and Cardio-Respiratory Control Montrouge: John Libbey.- 1991.- P. 95-103.
  • Guilleminault C. ASDA Report. EEG arousals: scoring rules and examples // Sleep.- 1992.- Vol. 15.- P.173 – 184.
  • Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A. et al. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness // Sleep.- 1992.- Vol. 15.- P. 13-16.
  • Gyulay S., Olson L.G., Hensley M.J. et al. A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- Vol. 147(1).- P. 50-53.
  • Hajak G., Klingelhofer J., Schulz-Varszegi M. et al. Sleep apnea syndrome and cerebral hemodynamics // Chest.- 1996.- Vol. 110.- P. 670-679.
  • Harbison J., O’Reilly P., McNicholas W.T. Cardiac Rhythm Disturbances in the Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapy //Chest. 2000.- Vol. 118.- P. 591-595.
  • Harper A.M., Glass H.I. Effects of alterations in the arterial carbon dioxide tension on the blood flow through the cerebral cortex at normal and low arterial blood pressures // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1965.- Vol. 28.- P. 449-452.
  • Hartley T.R., Sung B.H., Pincomb G.A., et al. Hypertension risk status and effect of caffeine on blood pressure // Hypertension.- 2000.- Vol. 36.- P. 137–141.
  • Havlik R.J., Hubert H.B., Fabsitz R.R., Feinleib M. Weight and hypertension // Ann. Intern. Med.- 1983.- Vol. 98.- P. 855-859.
  • Hayakawa T., Terashima M., Kayukawa Y. et al. Changes in cerebral oxygenation and hemodynamics during obstructive sleep apneas //Chest.- 1996.- Vol. 109(4).- P. 916-921.
  • He J., Kryger M.H., Zorick F.J. et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea — experience in 385 male patients // Chest.- 1988.- Vol. 94.- P. 9-14.
  • Health implications of obesity. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement // Ann. Intern. Med.- 1985.- Vol. 103.- P. 1073-1077.
  • Hedner J.A. Wilcox I., Laks L., Grunstein R.R., Sullivan C.E. A specific and potent pressor effect of hypoxia in patients with sleep apnea. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1992.- Vol. 146.- P. 1240-1245
  • Herer B., Roche N., Carton M. et al.  Value of Clinical, Functional, and Oximetric Data for the Prediction of Obstructive Sleep Apnea in Obese Patients //Chest.- 1999.- Vol. 116.- P. 1537-1544
  • Higgins M., Kannel W., Garrison R. et al. Hazards of obesity-the Framingham experience // Acta Med. Scand. Suppl.- 1988.- Vol. 723.- P. 23-36.
  • Hill J.O., Hauptman J., Anderson J.W. et al. Orlistat, a lipase inhibitor, for weight maintenance after conventional dieting: A 1-y study // Am. J. Clin. Nutr.- 1999.- Vol. 69.- P. 1108-1016.
  • Hirshkowitz M., Karacan I., Gurakar A. et al. Hypertension, erectile dysfunction, and occult sleep apnea // Sleep.- 1989.- Vol. 12.- P. 223-232.
  • Hla K.M., Young T.B., Bidwell T. et al. Sleep apnea and hypertension. A population-based study // Ann Intern Med.- 1994.- Vol. 120.- P. 382-384.
  • Hoffstein V., Mateika S. Differences in abdominal and neck circumferences in patients with and without obstructive sleep apnoea // Eur Respir J.- 1992.- Vol. 5.- P. 377-381.
  • Hoffstein V., Szalai J.P. Predictive value of clinical features in diagnosing obstructive sleep apnea // Sleep.- 1993.- Vol. 16(2).- P. 118-122.
  • Hoffstein V., Viner S., Mateika S., Conway J. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Patient comnliance, perception of benefits, and side effects // Am. Rev. Respir. Dis.- 1992.- Vol.145.- P. 841-845.
  • Hollander P.A., Elbein S.C., Hirsch I.B. et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes-a 1-year randomized double-blind study // Diabetes Care.- 1998.- Vol. 21.- P. 1288.
  • Honda Y., Takahashi K., Takahashi S. at al. Growth hormone secretion during nocturnal sleep in normal subjects // J.Clin. Endocrinol. Metab.- 1969.- Vol. 29.- P. 20-29.
  • Horner R.L., Mohiaddin R.H., Lowell D.G. et al. Sites and sizes of fat deposits around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnea and weight matched controls // Eur. Respir. J.- 1989.- Vol.-2.- P. 613-622.
  • Hoy C., Vennelle M., Kingshott R. et al. Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.- Vol. 159.- P. 1096-1100.
  • Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.M., Castelli W.P. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study //Circulation.- 1983.- Vol. 67.- P. 968-977.
  • Hung J., Whitford E.G., Parsons R.W., et al. Association of sleep apnoea with myocardial infarction in men // Lancet.- 1990.- Vol. 336.- P. 261-264.
  • Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea Patients //Chest.- 1999.- Vol. 115.- P. 963-866.
  • Issa F.G., Sullivan C.E. Alcohol, snoring and sleep apnea // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1982.- Vol. 45.- P. 353–359.
  • Iwane M., Arita M., Tomimoto S., et al. Walking 10,000 steps/day or more reduces blood pressure and sympathetic nerve activity in mild essential hypertension // Hypertens. Res.- 2000.- Vol. 23.- P. 573–580.
  • Jacobs D.B., Sowers J.R., et al. Effects of weight reduction on cellular cation metabolism and vascular resistance // Hypertension.- 1993.- Vol. 21.- P. 308-314.
  • Jarrett D.B., Greenhouse J.B., Miewald J.M., et al. A reexamination of the relationship between growth hormone secretion and slow wave sleep using delta wave analysis // Biol. Psychiatry.- 1990.- Vol. 27(5).- P. 497-509.
  • Jenkinson C., Davies R.J., Mullins R. et al. Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised prospective parallel trial // Lancet.- 1999.- Vol. 353.- P. 2100–2105.
  • Jennum P., Hein H.O., Suadicani P., Gyntelberg F. Cardiovascular risk factors in snorers. A cross-sectional study of 3,323 men aged 54 to 74 years: the Copenhagen Male Study // Chest.- 1992.- Vol. 102.- P. 1371-1376.
  • Johnson D., Drenick E.T. Therapeutical fasting in morbid obesity: long-term follow-up // Arh. Intern. Med.- 1977.- Vol. 137.- P. 1381-1382.
  • Joseph Harbison J., O’Reilly P., McNicholas W.T. Cardiac Rhythm Disturbances in the Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapy //Chest. 2000.- Vol. 118.- P. 591-595.
  • Jousilahti P., Tuomilehto .J, Vartiainen E et al. Body weight, cardiovascular risk factors, and coronary mortality. 15-year follow-up of middle-aged men and women in eastern Finland // Circulation.- 1996.- Vol. 93.- P. 1372-1379.
  • Juhasz J., Schillen J., Urbigkeit A. et al. Unattended continuous positive airway pressure titration: clinical relevance and cardiorespiratory hazards of the method // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.-Vol. 154.- P. 359-365.
  • Kales A., Cadieux R.J., Shaw L.C. et al: Sleep apnea in a hypertensive population // Lancet.- 1984.- Vol. 2.- P. 1005-1008.
  • Kannel W.B., Cupples A. Epidemiology and risk profile of cardiac failure // Cardiovasc Drugs Ther.- 1988.- Vol. 2(Suppl 1).- P. 387-395.
  • Kapen S., Park A., Goldberg A. et al. The innocence and severity of obstructive sleep apnea in ischemic cerebrovascular disease // Neurolog.- 1991.- Vol. 41.- P. 125.
  • Katz I., Stradling J., Slutsky A.S. et al. Do patients with obstructive sleep apnea have thick necks? // Am. Rev. Respir. Dis.- 1990.-Vol. 141.- P. 1228-1231.
  • Kauffmann F., Annesi I., Neukirch F. et al. The relation between snoring and smoking, body mass index, age, alcohol consumption and respiratory symptoms // Eur. Respir. J.- 1989.- Vol. 2.- P. 599–603.
  • Kessler R., Chaouat A., Schinkewitch P et al. The obesity-hypoventilation syndrome revisited: a prospective study of 34 consecutive cases // Ches.- 2001.- Vol. 120.- P. 369-376.
  • Kirby S.D., Eng P., Danter W et al. Neural network prediction of obstructive sleep apnea from clinical criteria //.Chest.- 1999.- Vol. 116(2).- P. 409-415.
  • Klatsky A.L., Friedman G.D., Siegelaub A.B. et al. Alcohol consumption and blood pressure: Kaiser-Permanente multiphasic health examination data // N. Engl. J. Med.- 1977.- Vol. 296.- P. 1194–1201.
  • Klingelhofer J., Hajak G., Sander D et al. Assessment of intracranial hemodynamics in sleep apnea syndrome // Stroke.- 1992.- Vol. 23. P. 1427-1433.
  • Kneisley L: Medical and nondental treatments of snoring and sleep apnea syndrome // J. Calif. Dental. Assoc.- 1998.- Vol. 26.- P. 572-578.
  • Koehler U., Dubler H., Glaremin T. et al. Nocturnal myocardial ischemia and cardiac arrhythmia in patients with sleep apnea with and without coronary heart disease // Klin. Wschr.- 1991.- Vol. 69.- P. 474-482.
  • Koenig J.S., Thach B.T. Effects of mass loading on the upper airway // J. Appl. Physiol.- 1988.- Vol. 64.- P. 2294-2299.
  • Konermann M., Sanner B., Vyleta M. et al. Use of conventional and self-adjusting nasal continuous positive airway pressure for treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome // Chest.- 1998.- Vol. 113.- P. 714-718.
  • Koopmann C.F., Field R.A., Coulthard S.W. Sleep apnea syndrome associated with a neck mass // Otolaryngol. Head. Neck. Surg.- 1981.- Vol. 89.- P. 949-952.
  • Koskenvuo M., Sarna S., Partinen M. et al: Snoring as a risk factor for hypertension and angina pectoris // Lancet.- 1985.- Vol 1.- P. 893-896.
  • Koskenvuo M., Kaprio J., Telakivi T. et al: Snoring as a risk factor for ischemic heart disease and stroke in men // BMJ.- 1987.- Vol. 294.- P. 16-19.
  • Kribbs N., Pack A., Kline R. et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnoea // Am. Rev. Respir. Dis. 1993.- Vol. 147.- P. 887-895.
  • Kribbs N.B., Pack A.I., Kline L.R. et al. Effects of one night without nasal CPAP treatment on sleep and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- Vol. 147.- P. 1162-1168.
  • Krieger J. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea patients and nonapneic snorers // Sleep.- 1992.- Vol. 15.- P. 42-46.
  • Kryger J. Principles and Practice of Sleep Medicine, 3rd ed., W. B. Saunders Company.- 2000.
  • Kurtz D., Krieger J., Kowalski J. et al. Nycterohemeral variations in plasma growth hormone (GH) levels and sleep apnea syndromes: their relationship with obesity // Rev. EEG Neurophysiol.- 1980.- Vol. 10.- P. 366-375.
  • Kushida C.A., Efron B., Guilleminault C. A predictive morphometric model for the obstructive sleep apnea syndrome // Ann. Intern. Med. 1997.- Vol. 127 (8 Pt 1).- P. 581-587.
  • Landsberg L., Krieger D.R. Obesity, metabolism and the sympathetic nervous system // Am. J. Hypertension.- 1989.- Vol. 2.- P. 125-132.
  • Latham M.; Allgar V.; Elliott M.W. Continuous positive airway pressure for sleep apnoea/hypopnoea syndrome: usefulness of a 2 week trial to identify factors associated with long term use //Thorax.- 01-Sep-2001.- Vol. 56(9).- P. 727-733.
  • Lavie P., Ben Yosef R., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension // Am. Heart. J.- 1984.- Vol. 108.- P. 373-376.
  • Lavie P., Herer P., Hoffstein V. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study // BMJ.- 2000.- Vol. 320.- P. 479–482.
  • Leiter J.C. Upper airway shape. Is it important in the pathogenesis of obstructive sleep apnea? // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.- Vol. 153. P. 894-898.
  • Likar L., Panciera T., Erickson A. et al. Group education sessions and compliance with nasal CPAP therapy // Chest.- 1997.- Vol. 111.- P. 1273-1277.
  • Lindberg E., Elmasry A., Gislason T. et al. Evolution of sleep apnea syndrome in sleepy snorers: a population-based prospective study // Am. J. Respir. Crit // Care Med.- 1999.- Vol. 159.- P. 6024-6027.
  • Littner M., Kushida C.A., Hartse K. at al. Practice Parameters for the Use of Laser-Assisted Uvulopalatoplasty: An Update for 2000//  Sleep.- 2001.- Vol. 24.- P. 603-619.
  • Littner M., Hirshkowitz M., Davila D, et al. Practice Parameters for the Use of Auto-Titrating Continuous Positive Airway Pressure Devices for Titrating Pressures and Treating Adult Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome // Sleep.- 2002.- Vol. 25.- P. 143-147.
  • Lloberes P. Blallester E., Montserrat J.M. et al. Comparison of Manual and Automatic CPAP Titration in Patients with Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.- Vol. 154.- P. 1755-1758.
  • Loggie J.M., Horan M.J., Hohn A.R. et al. Juvenile hypertension: highlights of a workshop // J. Pediatr.- 1984.- Vol. 104.- P. 657-663.
  • Lonn L., Johansson G., Sjostrom L. et al. Body composition and tissue distributions in growth hormone deficient adults before and after growth hormone treatment // Obes Res.- 1996.- Vol. 4- P. 45-54.
  • Loube D.I., Andrada T.F. Comparison of nocturnal respiratory parameters in upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients // Chest.- 1999.- Vol. 115.- P. 519-1524.
  • Loube D.I., Gay P.C.,  Strohl K.P. at al. Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea Patients: a consensus statement // Chest.- 1999.- Vol. 115.- P. 963-866.
  • Loube M.I., Loube A.A., Mitler M.M. Weight loss for obstructive sleep apnea: the optimal therapy for obese patients // J. Am. Diet. Assoc.- 1994.- Vol. 94.- P. 1291-1295.
  • MacMahon S.W., Blacket R.B., Macdonald G.J., Hall W. Obesity, alcohol consumption and blood pressure in Australian men and women. The National Heart Foundation of Australia Risk Factor Prevalence Study // J. Hypertens.- 1984.- Vol. 2.- P. 85-91.
  • Marin J.M., Gascon J.M., Carrizo S., Gispert J. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult population // Int. J. Epidemiol.- 1997.- Vol. 26.- P. 381-386.
  • Markwalder T.M., Grolimund P., Seiler R.W. et al. Dependency of blood flow velocity in the middle cerebral artery on end-tidal carbon dioxide partial pressure: a transcranial ultrasound Doppler study // J. Cereb. Blood. Flow. Metab.- 1984.- Vol. 4.- P. 72.
  • Mayer P., Pepin J.L., Bettega G. et al. Relationship between body mass index, age and upper airway measurements in snorers and sleep apnoea patients // Eur. Respir. J.- 1996.- Vol. 9.- P. 1801-1809.
  • McArdle N., Devereux G., Heidarnejad H. et al. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.- Vol. 159.- P. 1108-1114.
  • Meurice J., Dore P., Paquereau J. et al. Predictive factors of long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome // Chest.- 1994.-Vol. 105.- P. 429-433.
  • Meurice J.C., Marc I., Series F. Efficacy of auto-CPAP in the treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.- Vol. 153.- P. 794-798.
  • Meurice J.T., Paquereau J., Neau N.P. et al. Long-term evolution of daytime somnolence in patients with sleep apnea/hypopnea syndrome treated by continuous positive airway pressure // Sleep.- 1997.- Vol. 20.- P. 1162-1166.
  • Miall W.E., Lovell H.G. Relation between change of blood pressure and age // BMJ.- 1967.- Vol. 2.- P. 660–664.
  • Millman R.P., Carlisle C.C., McGravey S.T. et al: Body fat distribution and sleep apnea severity in women // Chest.-1995.- Vol. 105.- P. 362-366.
  • Millman R.P., Redline S., Carlisle C. et al: Daytime hypertension in obstructive sleep apnea // Chest.- 1999.- Vol. 99.- P. 861-866.
  • Montserrat J.M., Ballester E.; Olivi H. at al. Rodriguez-Roisin R Time-course of stepwise CPAP titration. Behavior of respiratory and neurological variables // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 01-Dec-1995. Vol. 152(6 Pt 1).- P. 1854-1859.
  • Mooe T., Franklin K.A., Wiklund U. et al. Sleep-Disordered Breathing and Myocardial Ischemia in Patients With Coronary Artery Disease // Chest.- 2000.- Vol. 117.- P. 1597-1602.
  • Mortimore I.L., Marshal I., Wraith P.K. at al. Neck and total body fat deposition in nonobese and obese patients with sleep apnea compared with that in control subjects // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998.- Vol. 157.- P. 280-300.
  • Motta J., Guilleminault C., Schroeder J.S. et al. Tracheostomy and hemodynamic changes in sleep induced apnea // Ann. Intern. Med.- 1978.- Vol. 89.- P. 454-458.
  • Mullington J., Hermann D., Holsbower J., Pollmacher T. Age-dependent suppression of nocturnal growth hormone levels during sleep deprivation // Neuroendocrinology.- 1996.- Vol. 64.- P. 233-241.
  • Naegele B., Thouvard V., Pepin J.L. Deficits of cognitive executive functions in patients with sleep apnea syndrome // Sleep.- 1995.- Vol. 18.- P. 43-52.
  • National Heart, Lung, and Blood Institute. Working Group on Sleep Apnea. National Institute of Health, Bethesda, Maryland: Sleep apnea: Is your patient at risk? // Am. Fam. Physician.- 1996.- Vol. 53.- P. 247-253.
  • Naughton M.T., Bradley T.D. Sleep apnea in congestive heart failure // Clin. Chest. Med.- 1998.- Vol. 19.- P. 99-113.
  • Nesme P., Stagnara A., Perol M. at al. A Comparative Study of Commercially Available Auto-Titrating Devices About 45 Patients with Obstructive Sleep Apnea (OSA) // Conference. Grenoble France.- 1998.- Vol. 2.- P. 82.
  • Netzer N., Werner P., Jochums I. at al. Blood flow of the middle cerebral artery with sleep-disordered breathing: correlation with obstructive hypopneas // Stroke.- 1998.- Vol. 29.- P. 87-93.
  • Nieto F.J., Young T.B., Lind B.K. et al. Association of sleep-disordered breaathing, sleep apnea, and hypertension in a large community based study // JAMA.- 2000.- Vol. 283.- P. 1829–1836.
  • Noda A., Okada T., Yasuma F. et al. Prognosis of the middle-aged and aged patients with obstructive sleep apnea syndrome // Psychiatry Clin. Neurosci.- 1998.-Vol. 52.- P.79-85.
  • Noda A., Yagi T., Yokota M. et al. Daytime sleepiness and automobile accidents in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Psychiatry Clin. Neurosci.- 1998.-Vol. 52.- P. 221-222.
  • Norton P.G., Dunn E.V. Snoring as a risk factor for disease: an epidemiological survey // BMJ (Clin Res Ed).- 1985.- Vol. 291.- P. 630-632.
  • Nurminen M.L., Niittynen L., Korpela R. et al. Coffee, caffeine and blood pressure: a critical review // Eur. J. Clin. Nutr.- 1999.- Vol. 53.- P. 831–839.
  • Olson L.G., King M.T., Hensley M.J. et al: A community study of snoring and sleep-disordered breathing. Prevalence // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- Vol. 152.- P. 711-716.
  • Palomaki H. Snoring and the risk factor of brain infarction // Stroke.- 1991.- Vol. 22.- P. 1021-1025.
  • Parker D., Sassin J., Mace J. at al Human growth hormone release during sleep: electroencephalographic correlation J.Clin. Endocrinol // Metab.- 1969.- Vol. 29.- P. 871-874.
  • Partinen M., Guilleminault C. Daytime sleepiness and vascular morbidity at 7-year follow-up in obstructive sleep apnea patients // Chest.- 1990.- Vol. 97.- P. 27-32.
  • Partinen M., Jamieson A., Guilleminault C.G. Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients — mortality // Chest.- 1988.- Vol. 94.- P. 1200-1204.
  • Pasquali R., Colella P., Cirignotta F. et al. Treatment of obese patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS): effect of weight loss and interference of otorhino-laryngoiatric pathology // Int. J. Obes.- 1990.- Vol. 14.- P. 207-217.
  • Pepin J., Krieger J., Rodenstein D. et al. Effective compliance during the first 3 months of continuous positive airway pressure: a European prospective study of 121 patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.-Vol. 160.-P. 1124-1129.
  • Peppard P.E., Young T., Palta M. et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension // N. Engl. J. Med.- 2000.- Vol. 342.- P. 1378–1384.
  • Phillips B.A., Anstead M.I., Gottlieb D.J. Monitoring sleep and breathing: methodology // Clinics. in Chest. Medicine.- 1998.- Vol. 19.- P. 203-212.
  • Pieters T., Collard P., Aubert G. et al. Acceptance of long-term compliance with nCPAP in patients with obstructive sleep apnoea syndrome // Eur. Respir. J.- 1996.- Vol. 9.- P. 939-944.
  • Pillar G., Peled R., Lavie P: Recurrence of sleep apnea without concomitant weight increase 7.5 years after weight reduction surgery // Chest.- 1994.- Vol. 106.- P. 1702-1704.
  • Pi-Sunyer X.F. (ed): Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults — the evidence report // Obes. Res.- 1998.- Vol. 6. P. 51-210.
  • Popescu G., Latham M., Allgar V., Elliott M.W. Continuous positive airway pressure for sleep apnoea/hypopnoea syndrome: usefulness of a 2 week trial to identify factors associated with long term use.- Thorax — 01-Sep-2001.- Vol. 56(9).- P. 727-733.
  • Pouliot Z., Peters M., Neufeld H. et al: Using self-reported questionnaire data to prioritize OSA patients for polysomnography // Sleep.- 1997.- Vol. 20.- P. 232-236.
  • Poza J.J., Martínez A., Emparanza J.I. at al. Sleep apnea syndrome and cerebral infarction // Neurolog.- 2000.- Vol. 15.- P. 3-7.
  • Pracharktam N., Nelson S., Hans M.G. at al. Cephalometric assessment in obstructive sleep apnea // Am. J. Ortho Dentofacial. Orthop.- 1996.- Vol. 109(4)/- P. 410-419.
  • Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Polysomnography Task Force, American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee // Sleep.-1997.- Vol. 20.- P. 406-422
  • Quabbe H. Chronobiology of growth hormone secretion // Chronobiologia.- 1977.- Vol. 4.- P. 217-300.
  • Quera-Salva M.A., Guilleminault C., Partinen M., Jamieson A. Determinants of respiratory disturbance and oxygen saturation drop indices in obstructive sleep apnoea syndrome // Eur. Respir. J.- 1988.- Vol. 1(7).- P. 626-631.
  • Qureshi A.I., Giles W.H., Croft J.B. et al: Habitual sleep patterns and risk for stroke and coronary heart disease: A 10 year follow-up from NHANES I // Neurolog.- 1997.- Vol. 48.- P. 904-911.
  • Reaven G.M. The kidney: an unwilling accomplice in syndrome // X. Am. J. Kidney Dis.- 1997.- Vol. 30.- P. 928–931.
  • Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardizsd terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects // Bethesda: National Institutes of Health.- 1968.- NIH Publication No.- P. 2941.
  • Redline S., Adams N., Strauss M.E. et al. Improvement of mild sleep-disordered breathing with CPAP compared with conservative therapy // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998.- Vol. 157.- P. 858-865.
  • Redline S. Age-related differences in sleep apnea: Generalizability of finding in older populations. In Sleep and Respiration in Aging Adults // New York, Elsevier. Publishing.- 1991.
  • Rees K., Wraith P.K., Berthon-Jones M. et al. Detection of apnoeas, hypopnoeas and arousals by the AutoSet in the sleep apnoea/hypopnoea syndrome // Eur. Respir. J.- 1998.- Vol. 12.- P. 764-769.
  • Reeves-Hoche M.K., Meck R., Zwillich C.W. Nasal CPAP: an objective evaluation of patient compliance // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1994.- Vol. 149.- P. 149-154.
  • Reeves-Hoche M.K., Hudgel D.W., Meck R., Witteman R., Ross A., Zwillich C.W. Continuous vs bi-level positive airway pressure for obstructive sleep apnea // Am. J. Respir. Crir. Care Med. 1995.- Vol. 151.- P. 443-449.
  • ResMed AutoSet T Demonstration Folder.- 101173/1.- 1999.
  • Rexrode K.M., Hennekens C.H., Willett W.C. et al. A prospective study of body mass index, weight change, and risk of stroke in women // JAMA.- 1997.- Vol. 277.- P. 1539-1545.
  • Richman R., Elliot L., Burns C. et al: The prevalence of obstructive sleep apnea in an obese female population // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord.- 1994.- Vol. 18.- P. 173-177.
  • Ringelstein E.B., Sievers C., Ecker S. et al. Noninvasive assessment of CO2 -induced cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with internal carotid arterial occlusions // Stroke.- 1988.- Vol. 19.- P. 963-969.
  • Ringler J., Basner R.C., Shannon R. et al. Hypoxaemia alone does not explain blood pressure elevations after obstructive apnoeas // J. Appl. Physiol.- 1990.- Vol. 69.- P. 2143-2148.
  • Ritter M.M., Schraudolph M., Richter W.O. at al. Obesity, heart failure and pulmonary insufficiency in a 26-year-old female // Med. Klin.- 1990.- Vol. 85.- P. 371- 375.
  • Rocchini A.P., Key J., Bondie D. et al. The effect of weight loss on the sensitivity of blood pressure to sodium in obese adolescents // N. Eng. J. med.- 1989.- Vol. 321.- P. 580-585.
  • Rodenstein D.O., Dooms G., Thomas Y. et al: Pharyngeal shape and dimensions in healthy subjects, snorers, and patients with obstructive sleep apnoea // Thorax.- 1990.- Vol. 45.- P. 722.
  • Roehrs T., Conway W., Wittig R. et al. Sleep-wake disturbances in patients with sleep-related respiratory disorders // Am. Rev. Respir. Dis.- 1985.- Vol. 132.- P. 520-523.
  • Rosenbaum T.E., Redline S., Rosenberg C. et al. Health care delivery in a sleep center // Sleep Breathing.- 1997.- Vol. 1.- P. 23-32.
  • Rubinstein I., Colaptino N., Rotstein L.E. at al. Improvement in upper airway function after weight loss in patients with obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis.- 1988.- Vol. 138.- P. 1192-1195.
  • Rudman D., Feller A.G., Nagraj H.S. et al. Effects of human grouth hormone in men over 60 year // N. Engl J. Med.- 1990.- Vol. 323.- P. 1-6.
  • Sadamatsu M., Kato N., Iida H. et al. The 24-hour rhythms in  plasma growth hormone, prolactine and thyroid stimulating hormone: effect of sleep deprivation // J. Neuroendocrinol.- 1995.- Vol. 7.- P. 597-606.
  • Saini J., Krieger J., Bradenberger G. at al. Continuous positive airway pressure treatment. Effects on growth hormone, insulin and glucose profiles in obstructive sleep apnea patients // Horm. Metab. Res.- 1993.- Vol. 25.- P. 375-381.
  • Saito T., Yoshikawa T., Sakamoto Y. et al: Sleep apnea in patients with acute myocardial infarction // Crit. Care Med.- 1991.- Vol. 19.- P. 938-941.
  • Sanders M.H., Stiller R.A. Positive airway pressure in the treatment of sleep-related breathing disorders. In: Chokoverty S, ed. Sleep disorders medicine. Newton, MA // Butterworth-Heinemann.- 1995.- P.  455-472.
  • Sassin J., Parker D., Mace J. at al. Human growth hormone release: relation to slow-wave sleep and sleep-waking cycles // Science.- 1969.- Vol. 165.- P. 513-515.
  • Savage M.P., Krolewski A.S., Kenien G.G. at al. Acute myocardial infarction in diabetes mellitus and significance of congestive heart failure as a prognostic factor // Am. J. Cardiol.- 1988.- Vol. 62.- P. 665-669.
  • Schäfer H., Ewig S., Hasper E., Lüderitz B. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome // Respiration.-1997.- Vol. 64.- P. 194-199.
  • Scharf M.B., Brannen D.E., McDannold M.D. et al. Computerized adjustable versus fixed NCPAP treatment of obstructive sleep apnea // Sleep.- 1996.- Vol. 19.- P. 491-496.
  • Schmidt-Nowara W.W., Coultas D., Wiggins C. et al: Snoring in a Hispanic-American population. Risk factors and association with hypertension and other morbidity // Arch. Intern. Med.- 1990.- Vol. 150.- P. 597-601.
  • Schwab R.J., Gefter W.B., Pack A.I. et al: Dynamic imaging of the upper airway during respiration in normal subjects // J. Appl. Physiol.- 1993.- Vol. 74.- P. 1504.
  • Schwab R.J., Gupta K.B., Gefter W.B. at al. Upper airway soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- Vol. 152.- P. 1673-1689.
  • Schwartz A.R., Gold A.R., Schubert N. et al. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis-. 1991.- Vol. 144.- P. 494-498.
  • Series F., Marc I. Efficacy of automatic continuous positive airway pressure therapy that uses an estimated required pressure in the treatment of obstructive sleep apnea // Ann. Intern. Med.- 1997.- Vol. 127.- P. 588-595.
  • Sforza E., Krieger J., Bacon W. at al. Determinants of effective continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- Vol. 151.- P. 1852-1856.
  • Shaper A.G., Wannamethee S.G., Walker M. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men // BMJ.- 1997.- Vol. 314.- P. 1311-1317.
  • Sharma S., Wali S., Pouliot M. et al. Treatment of obstructive sleep apnea with a self-titrating continuous positive airway pressure (CPAP) system // Sleep.- 1996.- Vol. 19.- P. 497-501.
  • Shelton K.E., Gay S.B., Hollowell D.E. at al. Mandible enclosure of upper airway and weight in obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- Vol. 148.- P. 195-200.
  • Shelton K.E., Gay S.B., Woodson H. at al. Pharyngeal fat in obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- Vol. 148. P. 462-466.
  • Shepard J.W. Jr., Garrison M., Grither D., Dolan G.F. Hemo-dynamic responses to O2 desaturation in obstructive sleep apnea [abstract]. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1985.- Vol. 131.- P. 106.
  • Shepard J.W. Hypertension, cardiac arrhythmias, rnyocardial infarction and stroke in relation to obstructive sleep apnea // Clin. Chest. Med.- 1992.- Vol. 13.- P. 437-458.
  • Shepard J.W. Jr. Gas exchange and hemodynamics during sleep // Med. Clin. North. Am.- 1985.- Vol. 69.- P. 1243-1264.
  • Shimizu M., Isogai Y. Heart failure due to metabolic heart disorders // Nippon. Rinsho.- 1993.- Vol. 51.- P. 1362-1366.
  • Sjostrom L., Rissanen A., Andersen T. et al: Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients // Lancet.- 1998.- Vol. 352.- P. 167.
  • Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinical aspect / Ed. S. Chokroverty.- 2-d Ed // Butterworth-Heinemann.- 1999.- P. 358.
  • Smirne S., Iannaccone S., Ferini-Strambi L. at al. Muscle fibre tyoe and habitual snoring // Lancet.- 1991.- Vol. 337.- P. 597-599.
  • Smirne S., Palazzi S., Zucconi M. et al. Habitual snoring as a risk factor for acute vascular disease // Eur. Respir. J.- 1993.- Vol. 6.- P. 1347-1361.
  • Smith P.L., Gold A.R., Meyers D.A. at al. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea // Ann. Intern. Med.- 1985.- Vol. 103.- P. 850-855.
  • Somers V.K., Dyken M.E., Mark A.L. Abboud F.M. Sympathetic nerve activity during sleep in normal subjects // N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol. 328.- P. 303.
  • Stamler R., Stamler J., Riedlinger W.F. at al. Weight and blood pressure. Findings in hypertension screening of 1 million Americans // JAMA.- 1978.- Vol. 240.- P. 1607-1610.
  • Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures // Sleep.- 1997.- Vol. 20.- P. 406-422.
  • Stanton J.L., Braitman L.E., Riley A.M. et al. Demographic, dietary, life style, and anthropometric correlates of blood pressure // Hypertension.- 1982.- Vol. 4(Suppl III).- P. 135–142.
  • Stradling J.R., Thomas G., Williams P. et al. Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxemia, sleep disturbance and symptoms in snoring children // Lancet.- 1990.- Vol. 335.- P. 249-253.
  • Stradling J.R., Crosby J.H. Relation between systemic hypertension and sleep hypoxemia or snoring: Analysis in 748 men drawn from general practice // BMJ.- 1990.- Vol. 300.- P. 75-79.
  • Stradling J.R., Crosby J.H. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1,001 middle aged men // Thorax.- 1991.- Vol. 46.- P. 85-90.
  • Stradling J.R. Handbook of sleep-related breathing disorders // New York: Oxford. University Press.- 1995.- P. 296.
  • Stradling J.R., Barbour C., Pitson D.J. et al. Automatic nasal continuous positive airway pressure titration in the laboratory: patient outcomes // Thorax.- 1997.- Vol. 52.- P. 72-75.
  • Stradling J.R., Pepperell J.C.T., Davies R.J.J. Sleep apnoea and hypertension: proof at last? // Thorax.- 2001.- Vol. 56.- (Suppl. 2).- P. 45-49.
  • Strobel R.J., Rosen R.C. Obesity and weight loss in obstructive sleep apnea: A critical review // Sleep.- 1996.- Vol. 19.- P. 104-115.
  • Strohl K.P., Altose M.D. Oxygen saturation during breathholding and during apneas in sleep // Chest.- 1984.- Vol. 85.- P. 181-186.
  • Strohl K.P., Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.- Vol. 154.- P. 279-289.
  • Strollo P.J., Rogers R.M. Obstructive sleep apnea // N. Engl. J. Med.- 1996.- Vol. 334.- P. 99-104.
  • Strollo P.J., Sanders M.H., Atwood C.W. Positive pressure therapy // Clin. Chest. Med.- 1998.- Vol. 19.- P. 55-68.
  • SuIlivan C. E., Issa F.G., Berthon-Jones M., Eves L. Reversal of obstructive steep apnoea by continuous positive airways pressure applied through the nares // Lancet.- 1981.- Vol. 1.- P. 862-865.
  • Sullivan C.E., Grunstein R.G. Continuous positive airway pressure in sleep disordered breathing // In: Kryger M.H., Dement W.C., Roth T.P., eds. Principles and practice of sleep disorder medicine // Philadelphia: Saunders. W.B.- 1989.- P. 559-570.
  • Sullivan C.E., Grunstein R.R. Continuous positive airway pressure in sleep-disordered breathing // Principles and Practice of Sleep Medicine. 2-nd Ed // Philadelphia: Harcourt. Brace  and company.- 1994.- P. 694-705.
  • Suratt P.M., McTier R.F., Findley L.J. at al. Effect of very low-calorie diets with weight loss on obstructive sleep apnea // Am. J. Clin. Nutr.- 1992.- Vol. 56.- P. 182-184.
  • Systematic Review of the Literature Regarding the Diagnosis of Sleep Apnea // Agency for Health Care Policy and Research. Evidence Report/Technology Assessment Number 1.- 1999.
  • Takahashi Y., Kipnis D., Daughaday W. Growth hormone secretion during sleep// J. Clin. Invest.- 1968.- Vol. 47.- P. 2079-2090.
  • Teschler H., Berthon-Jones M., Thompson A.B. at al. Automated Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep Apnea Syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.- Vol. 154.- P. 734-740.
  • Teschler H., Berthon-Jones M. Intelligent CPAP systems: clinical experience // Thorax.- 1998.- Vol. 53.- P. 49-54.
  • Tilkian R.G., Guilleminault C., Schroeder J.S. et al. Hemodynamics in sleep-induced apnea // Ann. Intern. Med.- 1976.- Vol. 85.- P. 714-719.
  • Tokunaga K., Matsuzawa Y., Kotani K. et al. Ideal body weight estimated from the body mass index with the lowest morbidity // Int. J. Obes. 1991.- Vol. 15.- P. 1-5.
  • Tsuruta M., Adachi H., Hirai Y. et al. Association between alcohol intake and development of hypertension in Japanese normotensive men: 12-year follow-up study // Am. J. Hypertens.- 2000.- Vol. 13.- P. 482–487.
  • Tuck M.I., Sowers J., Dornfield L. et al. The effect of weight reduction on blood pressure plasma renin activity and plasma aldosterone level in obese patients // N. Eng. J. Med.- 1981.- Vol. 304.- P. 930-933.
  • Urbina E.M., Gidding S.S., Bao W. at al. Effect of body size, ponderosity, and blood pressure on left ventricular growth in children and young adults in the Bogalusa Heart Study // Circulation.- 1995.- Vol. 91.- P. 2400-2406.
  • Van Cauter E., Plat L. Physiology of growth hormone secretion during sleep // J. Pediatr.- 1996.- Vol. 128.- P. 32-37.
  • Van Cauter E., Spiegel K. Circadian and sleep control of endocrine secretions. In: Turek FW, Zee PC, eds. Neurobiology of Sleep and Circadian Rhythms // New York, NY: Marcel Dekker.- 1999.
  • Van Kauter E., Turek J.W. Endocrine and other biological Rhythms // In L.J. DeGroot, M. Besser, S.G. Burger at al (eds), Endocrinology (3-rd ed). Philadelphia: Saunders.- 1995.- P. 2487-2490.
  • Veldhuis J.D., Iranmanesh A. Physiological regulation of the human growth hormone (GH)-insulin-like growth factor type I (IGFI) axis: predominant impact of age, obesity, gonadal function and sleep // Sleep.– 1996.- Vol. 19.- P 221-224.
  • Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension // J. Hypertens.- 1995.- Vol. 13.- P. 1209–1215.
  • Viner S., Szalai J.P., Hoffstein V. Are history and physical examination a good screening test for sleep apnea? // Ann. Intern. Med.- 1991.- Vol. 115(5).- P. 356-359.
  • Vorona R.D., Ware J.C.  Sleep disordered breathing and driving risk // Curr. Opin. Pulm. Med.- 2002.- Vol. 8(6).- P. 506-510.
  • Wade A.J., Marbut M.M., Round J.M. Muscle fibre type and the aetiology of obesity // Lancet.- 1991.- Vol. 335.- P. 805-808.
  • Waldhorn R.E., Herrick T.W., Nguyen M.C., O’Donnell A.E., Sodero J., Potolicchio S.J. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea // Chest.- 1990.- Vol. 97.- P. 33-38.
  • Walker S.P., Rimm E.B., Ascherio A. et all. Body size and fat distribution as predictors of stroke among US men // Am. J. Epidemiol.- 1996.- Vol. 144.- P. 1143-1150.
  • Weinsier R.L., Norris D.J., Birch R. et al. The relative contribution of body fat and fat pattern to blood pressure level // Hypertension.- 1984.- Vol. 7.- P. 578–585.
  • Weiss J.W., Remsburg S., Garpestad E. et al. Hemodynamic consequences of obstructive sleep apnea // Sleep.- 1996.- Vol. 19.- P. 388–397.
  • Weissbluth M., Davis A., Poncher J. et al: Signs of airway obstruction during sleep and behavioural, developmental and academic problems // Dev. Behav. Pediatr.- 1983.- Vol. 4.- P. 119-121.
  • Weitzman E., Boyar R., Kapen S. at al The relationship of sleep and sleep stages to neuroendocrine secretion and biological rhythsm in man // Recent. Prog. Horm. Res.- 1975.- Vol. 31.- P. 399-446.
  • Wessendorf T.E., Teschler H., Wang Y.M. et al. Sleep-disordered breathing among patients with first-ever stroke // J. Neurol.- 2000.-Vol. 247.- P.41-47.
  • White D.P., Lombard R.M., Cadieux R.J., Zwillich C.W. Pharyngeal resistance in normal humansinfluence of gender, age and obesity // J. Appl. Physiol.- 1985.- Vol. 58.- P. 365-371.
  • Wilcox I., Grunstein R.R., Hedner J.A. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure during sleep on 24-hour blood pressure in obstructive sleep apnea // Sleep.- 1993.- Vol. 16.- P. 539-544.
  • Willett W.C., Manson J.E, Stampfer M.J. et al. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the ‘normal’ weight range // JAMA.- 1995.- Vol. 273.- P. 461-465.
  • Williams A.J., Yu G., Santiago S. et al. Screening for sleep apnea using pulse oximetry and a clinical score // Chest.- 1991.- Vol. 100.- P. 631-635.
  • Young T., Palta M., Dempsey J. at al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults // N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol. 328.- P. 1230-1235.
  • Young T., Peppard P., Palta M. et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension // Arch. Intern. Med.- 1997.- Vol. 157.- P. 1746-1752.
  • Zhi J., Melia A.T., Guerciolini R. et al: Retrospective population-based analysis of the dose-response (fecal fat excretion) relationship of orlistat in normal and obese volunteers // Clin. Pharmacol. Ther.- 1994.- Vol. 56.- P. 82.
  1. Zwillich C., Devlin T., White D. et al. Bradycardia during sleep apnea: characteristics and mechanism // J. Clin. Invest.- 1982.- Vol. 69.- P. 1286-1292.


Список сокращений:

 

Аарт — амплитуда артериальной компоненты реограммы (максимальная амплитуда)
Авен — амплитуда венозной составляющей реограммы
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АДЭ — атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия
ЗСН — застойная сердечная недостаточность
ИА — индекс апноэ
ИАГ — индекс апноэ/гипопноэ
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ — индекс массы тела
МСС — минимальная сатурация сна
МТЛС — множественный тест латентности ко сну
не-REM- сон — сон без быстрых движений глазных яблок (включает I-IV стадиии сна)
ОДУМ — обусловленное дыхательными усилиями микропробуждение
ОНДС — обструктивные нарушения дыхания во сне
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ПНМК — преходящее нарушение мозгового кровообращения
ПСГ — полисомнография
РИ — реографический индекс
РЭГ — реоэнцефалография
САД — систолическое артериальное давление
СОАС — синдром обструктивного апноэ сна
СТГ — соматотропный гормон
СЦАС — синдром центрального апноэ сна
Ткардио — продолжительность всего кардиоцикла
ТКДГ — транскраниальная допплерография
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
ФВД — функция внешнего дыхания
ФК — функциональный класс
ЧСС — число сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ЭМГ — электромиограмма
ЭОГ — электроокулограмма