КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ, ВЕДЕНИЮ И ДЛИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У ВЗРОСЛЫХ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ, ВЕДЕНИЮ И ДЛИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У ВЗРОСЛЫХ

 

Комиссия по изучению обструктивного апноэ сна у взрослых Американской академии медицины сна

Переводчики: Царева Е.В., Бузунов Р.В.

Источник: Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD, Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009 Jun 15;5(3):263-76.

Рекомендации

Диагностика

Наличие или отсутствие, а также тяжесть обструктивного апноэ сна (ОАС) должны быть определены до начала лечения для того, чтобы выявить тех пациентов, которые находятся в группе риска по развитию осложнений апноэ сна, обеспечить выбор адекватного лечебного метода и создать условия для последующего эффективного лечения. Диагностические критерии ОАС основываются на клинических признаках и симптомах, выявленных в ходе комплексного исследования, которое включает сбор  сомнологического анамнеза, осмотр и данные объективного исследования сна (Стандарт).

Данные по общей оценки пациентов с подозрением на СОАС суммированы на рис.1 оригинального руководства.

Анамнез и физикальное обследование

Диагностика ОАС начинается со сбора сомнологического анамнеза, который обычно собирается в трех случаях: во-первых, как часть рутинного общесоматического обследования; во-вторых, как часть оценки симптомов обструктивного апноэ сна, в-третьих, как часть углубленного обследования пациентов с высоким риском ОАС. К пациентам с высоким риском относятся те, которые имеют ожирение, застойную сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, рефрактерную к лечению гипертензию, диабет второго типа, инсульт в анамнезе, ночные нарушения ритма, легочную гипертензию. К группе высокого риска также относятся профессиональные водители (например, водители коммерческих грузовиков) и пациенты, проходящие обследование перед бариатрической хирургией (Консенсус).

При  рутинном осмотре необходимо задавать вопросы по поводу храпа и дневной сонливости. Необходимо также выявлять ожирение, ретрогнатию и гипертонию (Консенсус). Выявленные признаки ОАС-скрининга должны быть поводом для более тщательного сбора сомнологического анамнеза и физикального обследования.

Углубленный сбор сомнологического анамнеза у пациентов с предполагаемым ОАС должен включать сведения о храпе, указания на апноэ сна, эпизоды одышки/удушья, избыточную сонливость, не объясненной другими причинами, в том числе определение тяжести сонливости в соответствии со шкалой сонливости Epworth. Необходимо также оценивать общей длительность сна, наличие никтурии, утренних головных болей, пробуждений среди ночи и нарушения поддержания сна, снижения концентрации внимания и памяти (Консенсус).

Требуют оценки и вторичные состояния, которые могли возникнуть в результате ОАС: гипертонию, инсульт, инфаркт миокарда, легочное сердце, снижение дневной активности и дорожно-транспортные происшествия (Консенсус).

Общий осмотр позволяет предположить повышенный риск и должен включать оценку дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Особое внимание должно быть уделено наличию ожирения, симптомов сужения верхних дыхательных путей или наличия других заболеваний, которые могут влиять на развитие или последствия ОАС. Характерные признаки, по которым можно заподозрить наличие ОАС включают увеличение окружности шеи (>43см для мужчин, >41 см для женщин), индекс  массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2, низкое расположение мягкого неба (3 или 4 балла по модифицированной шкале Mallampati), наличие ретрогнатии, латеральное перитонзилярное сужение, макроглоссию, гипертрофию миндалин,  удлиненный/увеличенный язычок, высокое готическое/суженное твердое небо, патологию носа (полипы, искривление носовой перегородки, патология клапана носа, гипертрофия носовых раковин и/или наличие сагиттального зазора между резцами (Консенсус).

После сбора данных анамнеза и осмотра пациенты могут быть распределены на группы с разным риском развития ОАС. У пациентов с высоким риском ОАС необходимо оперативно провести обследование с использованием объективного метода, поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания, чтобы принять решение о начале лечения. У остальных пациентов сроки обследования определяются степенью риска ОАС, выраженностью дневной симптоматики и сопутствующими заболеваниями. В ходе предварительной оценки параметров сна перед проведением объективного обследования пациенты должны получать разъяснения касательно возможных диагнозов, этапов и методов обследования (Консенсус).

Объективное обследование

Тяжесть ОАС должна быть установлена для того, чтобы принять решение о выборе оптимальной лечебной тактики. Не существует клинических моделей, которые можно  рекомендовать для предсказания тяжести обструктивного апноэ сна (Опция), таким образом, требуется объективное исследование. Диагностика ОАС должна быть основана на результатах проведения приемлемого метода (Стандарт). Существует два приемлемых метода объективного обследования: лабораторная полисомнография (ПСГ) и портативное мониторирование (ПМ) в домашних условиях. Описание параметров, регистрируемых при ПСГ и ПМ, представлено в разделе ниже. ПСГ обычно используется для диагностики нарушений дыхания, связанных со сном (Стандарт). ПМ может использоваться для выявления ОАС в качестве составной части углубленного сомнологического обследования пациентов с высокой претестовой вероятностью ОАС умеренной или тяжелой формы АОС (Консенсус). ПМ не показано у пациентов с выраженной коморбидной патологией, которая включает умеренные и тяжелые формы легочных заболеваний, нервно-мышечные заболевания или застойную сердечную недостаточность, или у тех пациентов, у которых предполагается наличие сочетанных нарушений сна (Консенсус).

Исследование ночного сна должно проводиться у пациентов с высоким риском ОАС и характерными ночными симптомами, у которых, помимо этого, имеется ожирение или систолическая/диастолическая сердечная недостаточность (Стандарт), ишемическая болезнь сердца (Гайдлайн), инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе (Опция) или значимые тахиаритмии или брадиаритмии (Гайдлайн).

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью, у которых продолжают отмечаться симптомы нарушений дыхания во сне, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, также находятся в группе риска ОАС и должны быть обследованы (Стандарт). Состояние пациентов с гипертонией должно быть изучено в случае, если они имеют ночные симптомы (беспокойный сон, ночное диспноэ или храп), предполагающие ОАС, или у них сохраняется гипертония, несмотря на адекватное медикаментозное лечение (Консенсус). Предоперационное клиническое обследование, включающее ПСГ и ПМ, как правило, проводится для выявления ОАС у пациентов перед вмешательством на верхних дыхательных путях по поводу храпа и ОАС (Стандарт).  Клиническое обследование перед оперативным вмешательством, которое включает ПСГ и ПМ, рекомендовано для оценки наличия ОАС у пациентов перед хирургическим лечением ожирения среди пациентов, которым предстоит хирургическое лечение ожирения (Консенсус). ПМ также может быть использован для диагностики ОАС у пациентов, проведение ПСГ у которых невозможно ввиду нетранспортабельности, соображений безопасности или критических состояний, а также для мониторирования эффективности постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия, CPAP-терапия) (Консенсус).

Повторная ПСГ или кардиореспираторное исследование сна в условиях лаборатории (тип 3 ПМ) показаны для оценки результатов лечения после хирургического вмешательства по поводу умеренной или тяжелой форм ОАС (Стандарт). Для подтверждения достаточного терапевтического эффекта от внутриротовых аппликаторов (ВА) пациенты с ОАС должны проходить ПСГ или кардиореспираторное исследование в лабораторных условиях на фоне сна с окончательно отрегулированным ВА (Гайдлайн).

Также портативное ПМ показано для оценки эффективности лечения ОАС без CPAP такими методами, как ВА, хирургическое вмешательство на верхних дыхательных путях и снижение веса (Консенсус). Повторная ПСГ или кардио-респираторный мониторинг в условиях лаборатории (тип 3 ПМ) обычно показаны для оценки результатов CPAP-терапии после хирургического или стоматологического лечения по поводу нарушений дыхания во сне, в случае возврата симптоматики несмотря на хороший начальный эффект лечения (Стандарт). Повторная ПСГ обычно показана пациентам с ОАС для оценки эффективности CPAP-терапии после существенного снижения веса (например, 10% от массы тела), значимого набора веса с возвратом симптомов, когда клинический эффект недостаточен или симптомы наблюдаются повторно несмотря на начальный хороший эффект CPAP-терапии (СИПАП-терапии) (Стандарт). Повторные ПСГ или ПМ чаще всего не показаны у пациентов, получавших CPAP-терапию (СИПАП-терапию), у которых уменьшается проявление симптомов на фоне лечения (Опция).

Полисомнография

Использование ПСГ для оценки ОАС требует регистрации следующих физиологических сигналов: электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), подбородочной электромиограммы, потока воздуха, сатурации кислорода, дыхательных усилий и электрокардиограммы (ЭКГ) или ЧСС. Также рекомендуется регистрировать положение тела и отведения ЭМГ с ног. ЭМГ с передней большеберцовой мышцы применяется для выявления двигательных микропробуждений. Дополнительным преимуществом этого метода  является возможность выявления периодических движений конечностей, которые встречаются у многих пациентов с нарушениями дыхания во сне (НДС) (Стандарт). Кардио-респираторное исследование в условиях лаборатории требует постоянного контроля обученного сотрудника, который может отслеживать работу аппаратуры во время исследования, приверженность пациентов к лечению и соответствующее поведение пациента (Гайдлайн). Технический персонал должен пройти соответствующее обучение. Современные курсы направлены на  обучение на рабочем месте на основе Аккредитованной программы обучения сомнологических технологов ( A-STEP, the Accredited Sleep Technologist Education Program). Также возможно обучение на базе колледжей в рамках программы обучения сомнологических технологов сомнотехнологии, аккредитованной Комиссией по аккредитации программ обучения в области здравоохранения (CAAHEP, Commission on Accreditation of Allied Health Education Programs). Заключительный этап обучения – это сертификация в Коллегии зарегистрированных технологов полисомнографии ( BRPT, the Board of Registered Polysomnographic Technologists) либо аналогичных организациях. Для сертификации специалиста в настоящее время требуется соответствие его квалификации стандартам аккредитации Американской академии медицины сна (AASM, American Academy of Sleep Medicine), положениям Центра бесплатной медицинской помощи и льготной медицинской помощи (Center for Medicare and Medicaid Services) по независимому диагностическому обследованию, а также другим многочисленным правилам государственной аттестации и лицензирования.

Параметры, настройки, фильтры, технические особенности, определение стадий сна и событий во время записи должны соответствовать  Инструкции AASM по количественной оценке сна и ассоциированных событий (AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events).  За частоту эпизодов обструкции принимается индекс апноэ+гипопноэ (ИАГ) или индекс дыхательных расстройств (ИДР). Определение этого индекса изменялось со временем. Указанная величина индекса в данном руководстве была взята из специальных практических рекомендаций. Читатель может обратиться к исходному документу за определением.. В соответствии со Стандартами аккредитации AASM каждое исследование сна анализируется и интерпретируется квалифицированным врачом (Консенсус).

На регулярной основе должна проводиться проверка проверка правильности расшифровки одной записи различными врачами и выполняться другие методы оценки качества работы.

На рабочем месте должны быть в наличии официальные инструкции проведения всех манипуляций. Наиболее признанный критерий качества работы лаборатории это аккредитация AASM сомнологического центра или лаборатории (Консенсус).

ПСГ в течение ночи рекомендовано для диагностики нарушений дыхания во сне. ПСГ по протоколу «разделенная ночь» является альтернативой диагностической ПСГ на протяжении всей ночи.  «Разделенное» исследование проводится, если ИАГ ≥ 40/час регистрируется в течение 2 часов диагностического исследования, но может быть оправдано при ИАГ от 20 до 40 в час с учетом клинической картины. Повторная диагностическая ПСГ в течение ночи может быть необходима для диагностики заболевания у пациентов с высокой вероятностью ОАС и симптомами, другие причины которых были исключены.

Диагноз ОАС устанавливается, если число обструктивных событий (апноэ, гипопноэ + пробуждения, связанные с дыханием) при ПСГ больше 15 событий/час или свыше 5/час у пациентов, имеющих хотя бы об одном из симптомов: – непреднамеренные эпизоды засыпания, дневная сонливость, неосвежающий сон, усталость, бессонница; пробуждения от нехватки воздуха, одышки или удушья, а также жалобы партнера на громкий храп остановки дыхания или то и другое во время сна пациента. Тяжесть ОАС определяется как легкая при ИДР ≥5 и < 15, средняя – при ИДР ≥ 15 и ≤ 30, и тяжелая – при ИДР >30/час (Консенсус).

Портативное мониторирование

Портативное мониторирование (ПМ) для диагностики ОАС должно выполняться только совместно с углубленным сомнологическим обследованием. Клиническое сомнологическое обследование с применением ПМ должно проводиться под контролем специалиста, сертифицированного в области медицины сна. Возможно также привлечение лиц, удовлетворяющих критериям аттестации по медицине сна (Консенсус).

Во время ПМ необходимо регистрировать, как минимум, воздушный поток, дыхательные движения и оксигенацию крови. Для проведения ПМ рекомендованы те типы датчиков, которые позволяют отслеживать данные параметры ПСГ в условиях лаборатории. Сенсоры включают в себя ороназальный термодатчик для выявления апноэ, датчик назального давления для оценки гипопноэ, оксиметрию и, в идеале, калиброванную или некалиброванную индукционную плетизмографию дыхательных движений (Консенсус). Сомнологические технологи или специально обученные медицинские сотрудники должны самостоятельно  накладывать датчики для ПМ или непосредственно обучать этому пациентов (Консенсус). ПМ должно проводиться в соответствии  с аккредитованными ААSM подробными сомнологическими программами, которые содержат методики и порядок действий при наложении датчиков, регистрации и интерпретации полученных данных. Необходимо применять в лаборатории программы улучшения показателя качество/эффективность ПМ, в том числе определение межврачебной воспроизводимости результатов для гарантии точности и надежности измерений.

При условии регистрации всех указанных параметров и отсутствии сопутствующей патологии сна или выраженных соматических заболеваний, ПМ может применяться в неконтролируемых персоналом условиях в качестве альтернативы ПСГ для диагностики ОАС у пациентов с высокой претестовой вероятностью средней или тяжелой форм ОАС (Консенсус). Диагноз ОАС устанавливается и четко формулируется на основании критериев для ПСГ. Критерий оценки должен соответствовать современным официальным стандартам ААSM оценки апноэ и гипопноэ (Консенсус). Понятие ИДР различается для портативного мониторирования и ПСГ. ИДР при ПМ – это соотношение числа апноэ+гипопноэ к общему времени записи, а не общей продолжительности сна. В результате возможна недооценка тяжести событий при ПМ по сравнению с ИАГ при ПСГ. С учетом определенной частоты ложно-отрицательных результатов при ПМ необходимо выполнять внутрилабораторную ПСГ в том случае, когда ПМ проведено технически некорректно или не позволило установить диагноз ОАС у пациентов с высокой претестовой вероятностью ОАС (Консенсус).

Другие сомнологические методики

Множественный тест латентности ко сну ( MSLT, the multiple sleep latency test) обычно не показан для начального обследования и диагностики ОАС или оценке изменений после лечения назальным СРАР-аппаратом. Тем не менее, если чрезмерная сонливость несмотря на адекватное лечение сохраняется, могут быть необходимы исследования по поводу возможной нарколепсии, в том числе MSLT (Гайдлайн).  Актиграфия, как самостоятельный метод, не показана для рутинной диагностики ОАС, но может дополнять ПМ при определении паттерна активность/покой в течение заданного промежутка времени (Опция). Метод автоматической титрации постоянного положительного давления (Аuto-CPAP, APAP, Autotitrating positive airway pressure) не рекомендуется для диагностики ОАС.

Обучение пациентов

Специалист по сну должен обсуждать результаты объективного тестирования с пациентом, включая объяснение природы заболевания и возможности лечения (см. табл. 5 оригинального руководства). Образовательная программа должна включать дискуссию о патофизиологии, факторах риска, течении и последствиях ОАС. Возможности лечения должны обсуждаться в контексте тяжести ОАС пациента, факторов риска, любых ассоциированных состояний и ожиданий пациента. Должно проводиться общее обучение вопросам снижения веса, положения тела во сне, воздержания от алкоголя, коррекции факторов риска, эффектов медикаментозного лечения. При наличии сонливости пациенты должны быть проконсультированы по рискам и правилам поведения во время управления автомобилем. Обучение пациентов должно проводиться в рамках ведения хронического заболевания многопрофильной командой специалистов, включающей сомнолога, направившего врача и других профильных специалистов. Кроме того, могут использоваться видео, рекламные проспекты, вебсайты и брошюры (Консенсус).

Лечение

ОАС должно рассматриваться как хроническое заболевание, требующее длительного, мультидисциплинарного подхода. Существуют медицинские, поведенческие и хирургические методы лечения ОАС. Дополнительные виды лечения используются как вспомогательные к основным методам лечения. Пациент должен быть активным участником процесса выбора вида лечения и готовым помогать в осуществлении тактики лечения заболевания. Положительное давление в дыхательных путях (PAP , Positive airway pressure) – метод выбора для легкой, средней и тяжелой форм ОАС. Этот вид лечения должен предлагаться всем пациентам (Консенсус). Альтернативные варианты могут рассматриваться и детально обсуждаются в зависимости от тяжести ОАС и анатомических особенностей пациента, факторов риска и предпочтений обследуемого. (См. рис. 1 оригинального руководства)

Общая оценка результатов лечения ОАС должна проводиться у всех пациентов после начала лечения. Показатели, отслеживаемые в процессе лечения, включают оценку качества жизни при ОАС, удовлетворенность лечением пациента и его партнера, приверженность к лечению. Также важно отмечать ограничение факторов, ухудшающих течение заболевания, наличие адекватного количества сна, соблюдение гигиены сна и снижение массы тела у пациентов с повышенной массой тела/ ожирением. Кроме того,  проводится оценка уменьшения сонливости. Для этого используются субъективные шкалы, такие как Шкала сонливости (Epworth Sleepiness Scale). Если сонливость сохраняется, несмотря на эффективное лечение, то применяются объективные методы, такие как множественный тест латентности ко сну или тест поддержания бодрствования (MWT, maintenance of wakefulness test) (Консенсус). Additional therapy-specific outcomes should also be assessed as described below. Другие, связанные с лечением изменения в состоянии пациента, также должны оцениваться, как указано ниже.

Положительное  давление в дыхательных путях (PAР, Positive Airway Pressure)

Положительное  давление в дыхательных путях (РАР- терапия) позволяет обеспечить пневматическое расширение дыхательных путей и эффективно снижать ИАГ. Применение положительного  давления воздуха в дыхательных путях возможно в трех модификациях: постоянное (СИПАП —  СРАР,continuous РАР), двухуровневое (БИПАП – BPAP, bilevel РАР) или самотитрующееся (автоСИПАП — APAP, autotitrating РАР, autoCPAP). К каждому виду может быть добавлено частичное снижение давление на выдохе. Применение РАР через носовую, ротовую или рото-носовую маску во время сна является предпочтительным методом лечения ОАС. СИПАП показан для устранения субъективной сонливости (Стандарт), улучшения качества жизни (Опция) и вспомогательной терапии по снижению АД у пациентов, имеющих ОАС и гипертонию (Опция). Подход к началу лечения, тактике ведения и динамическому наблюдению пациентов с РАР суммированы на рис.2 оригинального руководства.

Полная полисомнография в течение ночи в контролируемых условиях лаборатории сна является предпочтительным методом определения оптимального уровня лечебного давления РАР-терапии; однако протокол «разделенная ночь» обычно может быть достаточным (Гайдлайн). В настоящее время не рекомендуется проводить протокол «разделенная ночь» с использованием Auto-PAP аппаратов (Стандарт). Недавно приняты рекомендации по методам проведения титрации СРАР и ВРАР. Некоторые аппараты autoPAP могут использоваться под контролем медперсонала и ПСГ с целью определения базового давления для стандартной СИПАП-терапии средних и тяжелых форм ОАС (Гайдлайн). Некоторые аппараты autoPAP могут использоваться в режиме самонастройки без присутствия медперсонала для определения уровня фиксированного лечебного давления. Этот вариант применим у пациентов со средней и тяжелой формами ОАС без значимых сопутствующих заболеваний (застойная сердечно-сосудистая недостаточность (ЗСН), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), синдромы центрального апноэ сна и синдромы гиповентиляции) (Опция).

ВРАР, системы с функцией снижения давления на выдохе или autoPAP могут быть выбраны  для лечения ОАС у пациентов с непереносимостью СРАР (Консенсус). Хотя в литературе поддерживается в основном применение СРАР-терапии, ВРАР-терапия может являться дополнительным видом лечения в некоторых случаях, когда необходимо высокое лечебное давление, и пациент испытывает затруднение дыхания (выдоха) против фиксированного давления, или имеется сопутствующая центральная гиповентиляция (Гайдлайн). Технологии изменения подачи давления, такие как снижение давления на выдохе, могут повысить комфортность лечения и приверженность к СРАР-терапии (Консенсус). Некоторые аппараты  autoPAP  могут использоваться в режиме самонастройки без присутствия медперсонала. Это возможно у пациентов со средней и тяжелой формами ОАС без значимых сопутствующих заболеваний (застойная сердечно-сосудистая недостаточность (ЗСН), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), синдромы центрального апноэ сна и синдромы гиповентиляции) (Опция).

Лечение положительным  давлением в дыхательных путях должно идеально подходить пациенту. Индивидуальный подбор осуществляется  работой многопрофильной команды, которая может включать специалиста по сну, направившего  врача, средний медперсонал, пульмонолога и технолога. Пациенты  должны обучаться вопросам функционирования, ухода и технической эксплуатации их аппарата, пользы лечения РАР-терапии и возможных трудностей. Пациенты и команда специалистов должны работать совместно для выбора наиболее подходящего варианта РАР. Предпочтителен носовой путь подачи воздуха, тем не менее, альтернативные способы могут как повысить комфорт лечения, так и вызвать трудности (Консенсус). Добавление увлажнителя с нагревом и систематические обучающие программы обеспечивают более комфортное использование СРАР-терапии (Стандарт). Необходимо проводить динамическое наблюдение за применением СРАР для обеспечения адекватного использования (Стандарт). СРАР-терапия и ВРАР-терапия являются безопасными; побочные эффекты и нежелательные реакции, обычно минимальны и обратимы (Стандарт).

Тщательное наблюдение за проведением РАР-терапии  и выявление возможных проблем с лечением у пациентов с ОАС специально подготовленными медицинскими работниками показано для разработки эффективных моделей использования РАР и, если потребуется, устранения проблем. Это особенно важно во время первых нескольких недель применения РАР-терапии (Стандарт). Общие результаты лечения ОАС следует оценивать у всех пациентов (Консенсус) (Табл. 6 оригинального руководства). В случае неадекватности СРАР-терапии на основании объективного мониторирования и оценки симптомов, должны быть использованы все возможности по улучшению качества применения РАР или выбраны альтернативные виды лечения (Консенсус). После первичной инициации РАР-терапии показано долгосрочное  ежегодное наблюдение специально подготовленными медицинскими работниками и по потребности для коррекции маски, работы аппарата или проблем использования (Опция).  При последующих визитах должна быть выполнена общая оценка результатов, описанная выше и в табл. 6 оригинального руководства.

Поведенческие стратегии

Направления поведенческой терапии включают снижение веса, в идеале до индекса массы тела (ИМТ) от 25кг/м2 и меньше; физическая нагрузка; позиционная терапия и ограничение алкоголя седативных препаратов перед сном. В независимости от поведенческого подхода, у всех пациентов необходимо оценивать общую динамику состояния после инициации лечения (Консенсус). Принцип начала, ведения и динамического наблюдения в ходе поведенческой терапии суммированы на рис.3 оригинального руководства.

Успешная потеря веса за счет диеты может улучшить ИАГ у пациентов с ожирением при ОАС (Гайдлайн). Снижение веса должна рекомендоваться всем пациентам с избыточным весом при ОАС. Уменьшение массы тела должно комбинироваться с первичным лечением ОАС (Опция), ввиду низкого уровня успешности диетических программ и низкого уровня лечебной эффективности только диетического подхода.  После значимого снижения веса (т.е. 10%и больше от массы тела) повторная ПСГ обычно показана для решения вопроса о необходимости PAP терапии или коррекции уровня PAP (Стандарт).

Положение во время сна может влиять на размер и проходимость дыхательных путей, в частности приводить к уменьшению просвета верхних дыхательных путей, особенно в поперечном размере, в положении лежа на спине. Позиционная терапия включает метод, который удерживает пациента в положении на боку. Данная методика является дополнительной терапией и может быть вспомогательной для основных методов лечения ОАС у пациентов, имеющих низкий ИАГ в положении на боку в отличие от положения на спине (Гайдлайн). Так как не у все пациентов нормализуется ИАГ в положении на боку, позиционная коррекция ОАС должна фиксироваться при ПСГ до начала данного вида лечения в качестве первичной терапии (Консенсус). Позиционные устройства (например, будильник, подушки, рюкзак, теннисный мяч) необходимо использовать в начале позиционной терапии (Консенсус). Для того, чтобы установить эффективность позиционного устройства в домашних условиях, поставщики оборудования должны рассмотреть вопрос об использовании объективного монитора положения (Консенсус).  Конкретные показатели результатов лечения, которые необходимо отслеживать во время лечения, включают самооценку приверженности к лечению, объективный позиционный мониторинг, побочные эффекты и динамику симптомов (Консенсус).

Внутриротовые аппликаторы (ВА)

Индивидуальные ВА могут увеличить просвет во время сна за счет расширения верхних дыхательных путей и/или уменьшения спадения верхних дыхательных путей (например, за счет улучшения мышечного тонуса верхних дыхательных путей). Смещающие нижнюю челюсть устройства (MRA, mandibular repositioning appliances) устанавливаются на верхние и нижние зубы и удерживают нижнюю челюсть смещенной вперед по отношению к положению покоя. Аппараты, удерживающие язык (TRD, Tongue retaining devices), фиксируют только язык в переднем положении по отношению к положению покоя без выдвижения нижней челюсти. Принципы начала лечения, тактики ведения и наблюдения пациентов при использовании индивидуальных ВА суммированы на рис.4 оригинального руководства.

Хотя ВА не так эффективны, как СРАР, они показаны для использования у пациентов с ОАС легкой и средней степени тяжести, которые предпочли внутриротовые аппликаторы СРАР-терапии. Также ВА применимы в случаях, когда нет эффекта от проведения СРАР, СРАР-терапия не показана, или пациент отказался  от СРАР или поведенческой терапии (снижение веса или изменение положения во время сна) (Гайдлайн). ВА подходят для использования у пациентов с первичным (неосложненным) храпом, которые не получили эффекта или которым не были показаны поведенческие  методики, такие как снижение веса или смена положения во время сна (Гайдлайн). Пациенты с тяжелой формой ОАС должны начинать лечение с назального СРАР, так как была показана большая эффективность этого метода по сравнению с ВА. Оперативные вмешательства на верхних дыхательных путях (в том числе тонзилэктомия и аденоидэктомия, краниофациальные операции и трахеостомия) могут также заменять использование ВА у пациентов, у которых эти операции прогностически более эффективны для лечения апноэ сна (Гайдлайн).

Перед началом лечения с применением ВА необходимо определять наличие или отсутствие ОАС для выявления пациентов с риском осложнений апноэ сна и определения исходного состояния с целью оценки эффективности последующего лечения ВА. Тяжесть респираторных расстройств во сне должна учитываться при выборе подходящего лечения (Стандарт).

Для определения показаний для использования ВА пациентам следует  проводить стоматологическое обследование. Оно должно включать стоматологический анамнез и полный осмотр полости рта. Осмотр включает оценку мягких тканей, периодонта и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС); оценку окклюзии и характерных признаков стирания эмали при ночном бруксизме. Необходимо проанализировать стоматологическую документацию. Для выявления возможной патологии зубочелюстной системы могут выполняться рентгеновские снимки или ортопантомограмма. Хотя цефалометрическое обследование не всегда требуется у пациентов, которые будут использовать ВА, специально обученные специалисты должны выполнять цефалометрические обследования, когда это необходимо (Опция). Внутриротовые аппликаторы должны устанавливаться квалифицированными стоматологами, которые проходили обучение и практику по общему уходу за полостью рта, височно-нижнечелюстным суставом, окклюзией зубов и близлежащих структур полости рта. Стоматологическое наблюдение пациентов с ВА должно проводиться практикующими специалистами, прошедшими серьезное обучение вопросам медицины сна и/или дыхательных расстройств во сне с акцентом на соответствующий протокол диагностики, лечения и наблюдения при ОАС во время использования ВА (Опция).

Для применения MRA (смещающие нижнюю челюсть устройства)  необходимо приемлемое состояние зубов, на которые  опирается ВА, отсутствие значимых заболеваний ВНЧС, достаточная амплитуда движения челюсти, определенные мануальные навыки и мотивация для помещения в полость рта и извлечения ВА по рекомендациям квалифицированного специалиста в области стоматологии (Консенсус). TRD (удерживающие язык устройства) могут использоваться на любом этапе лечения и могут быть полезны, когда недостаточно условий для применения МRA (Консенсус). Возможные проблемы использования ВА, которые требуют внимания пациента,  — непереносимость и неправильное использование устройств. ВА могут усугублять заболевания ВНЧС и приводить к нарушению окклюзии, разобщению зубов  и дискомфорту в зависимости от вида устройства. Кроме того, ВА могут быть неэффективны в результате изменения устройства пациентом (Опция).

Желательные результаты лечения для пациентов с ОАС включают уменьшение клинических проявлений и симптомов обструктивного апноэ сна и нормализацию индекса апноэ-гипопноэ и сатурации оксигемоглобина (Стандарт). Общие результаты лечения ОАС должны оцениваться у всех пациентов (Консенсус) (см. табл.6 оригинального руководства). Эффективность ВА должна быть оценена сразу после начала лечения. Далее — по мере необходимости для оценки симптомов и побочных эффектов, в соответствии с привыканием пациента, комфортом применения, адекватной титрацией  режима работы аппарата и приверженностью  к лечению (Консенсус). Для подтверждения достаточного эффекта лечения ВА пациенты должны проходить ПСГ или кардио-респираторное исследование сна в условиях лаборатории (тип 3) с установленным ВА после окончательного подбора аппликатора (Гайдлайн).  В дополнение к этому ПМ в неконтролируемых условиях может быть показан для контроля за методами лечения, не предполагающими применение CPAP-терапии, такими как ВА. (Консенсус). После того, как достигнута оптимальная установка ВА и доказана эффективность лечения, рекомендовано наблюдение у специалиста в области стоматологии каждые 6 месяцев в течение первого года и далее не реже 1 раза в год. Цель наблюдения заключается в контроле приверженности пациентов, определении  изнашивания или неполадок оборудования, оценке состояния полости рта и стабильности окклюзии, определении признаков или симптомов ухудшения ОАС. Во время всех этапов диагностики, лечения и наблюдения пациенты должны получать помощь команды, состоящей из соответствующего   стоматологического персонала, обучающих специалистов, групп поддержки и специалистов по сну (Консенсус).

Оперативное лечение

Первыми методами, применявшимися для лечения ОАС, были хирургические. Оперативное лечение включает разнообразные реконструктивные и шунтирующие процедуры, часто направленные на определенный анатомический уровень или этапные (Консенсус). Перечень типичных хирургических манипуляций по поводу ОАС представлен в табл.7 оригинального руководства. Детали оперативного лечения апноэ сна находятся за рамками данного руководства. Основной подход ведения ОАС хирургическим методом суммирован на рис.5 оригинального руководства.

Данное руководство не распространяется на хирургическое лечение первичного храпа.

Перед оперативным вмешательством  должен быть установлен диагноз ОАС. Тяжесть заболевания  определяется объективным исследованием (Консенсус). В дополнение к общему сомнологическому обследованию, описанному выше, пациенты должны быть обследованы на предмет целесообразности хирургического вмешательства. Это обследование должно включать обследование анатомических структур для обнаружения возможных мест для хирургического воздействия; выявление любых медицинских, психологических или социальных сопутствующих состояний, которые могут повлиять на результат хирургического вмешательства; и получение согласия пациента на операцию (Консенсус).  Пациенты должны быть проконсультированы на предмет возможного хирургического вмешательства, вероятности успеха, целей лечения, риска и пользы процедуры, возможных побочных эффектов и осложнений, альтернативных методов лечения (Консенсус).

Оценка на предмет первичного хирургического лечения может проводиться у пациентов с легкой ОАС, у которых имеется потенциально устранимая хирургическим путем тяжелая обструкция верхних дыхательных путей (например гипертрофированные миндалины, перекрывающие глотку). (Консенсус). Хирургические процедуры могут быть оправданы в качестве вторичного лечения ОАС, когда лечение положительным  давлением в дыхательных путях неадекватно, например, при непереносимости СРАР-терапии или невозможности устранить ОАС с помощью лечения положительным  давлением воздуха в дыхательных путях (Консенсус). Операция также обоснована в качестве терапии второго плана в случае получения неадекватных результатов лечения ВА, когда пациенты не переносят внутриротовые аппликаторы или лечение ВА приводит к недостаточному улучшению клинических результатов лечения ОАС (Консенсус). Хирургическое вмешательство может рассматриваться как дополнительный метод лечения при анатомической обструкции или функциональных нарушениях, препятствующих проведению других методов лечения, а также для улучшения переносимости других методов лечения ОАС. (Консенсус).

Трахеостомия может устранить ОАС, но не показана для лечения синдромов центральной гипервентиляции (Консенсус). Смещение вперед верхней или нижней челюстей улучшает параметры ПСГ сопоставимо с СРАР у большей части пациентов (Консенсус). Большинство других операций по поводу апноэ сна редко излечивают ОАС, но могут улучшить клинические результаты (например, смертность, кардиоваскулярный риск, дорожно-транспортные происшествия, активность, качество жизни и симптомы) (Консенсус). Лазерная увулопластика не рекомендована для лечения обструктивного апноэ сна (Гайдлайн).

Частота наблюдения после операции определяется типом хирургического вмешательства и должна включать как обусловленные спецификой вмешательства обследования, так и  так и общее обследование по поводу ОАС. Результаты  оценки операции хирургической командой включают заживление, анатомический результат, побочные эффекты и осложнения (Консенсус). У пациентов, подвергающихся многоэтапным вмешательствам, может быть показана консультация специалиста сомнолога между операциями с целью решения вопроса о проведении исследования ночного сна для оценки динамики состояния или применения  нехирургических методов лечения, если необходимо. После того, как хирургическая команда решит, что процесс заживления завершен, показано проведение итоговой общей оценки динамики ОАС.  (Консенсус) (см. табл.6 оригинального руководства). Рекомендовано длительное наблюдение специалиста по сну после завершения хирургического лечения (Консенсус). После дополнительного хирургического вмешательства, пациенты должны быть обследованы, чтобы оценить влияние операции на переносимость PAP или ВА, приверженность к лечению и уменьшение симптомов (Консенсус).

Дополнительное методы лечения

Бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия – эффективный метод достижения значительной потери веса и показан лицам с индексом массы тела (ИМТ)≥40 кг/мили ИМТ ≥35 кг/м2 со значимыми сопутствующими заболеваниями, а также лицам, у которых попытки контроля веса диетой оказались неэффективными. Бариатрическая хирургия может быть вспомогательной в лечении ОАС у пациентов с ожирением (Опция). Бариатрическая хирургия должна рассматриваться в качестве дополнительного метода лечения к менее инвазивным и быстро действующим методам лечения перовой линии, таким как РАР у пациентов с ОАС, а также применяться в соответствии с текущими опубликованными гайдлайнами по бариатрической хирургии. (Консенсус). Уровень ремиссии ОАС спустя 2 года после бариатрической хирургии зависит от объема потерянного веса и составляет 40%. В связи с этим, необходимо постоянное наблюдение таких пациентов.

Лекарственные средства и кислородотерапия

Не имеется достаточно эффективных фармакологических средств лечения ОАС c важным исключением в отношении гипотиреоза и акромегалии. Лечение этих сопутствующих заболеваний может улучшить ИАГ. В частности, для лечения ОАС не рекомендованы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Стандарт), протриптилин (Гайдлайн), производные метилксантина (аминофиллин и теофиллин) (Стандарт) и эстрогеновая терапия (препараты эстрогена с наличием или без прогестерона) (Стандарт). Коротко действующие назальные деконгестанты не рекомендованы для лечения ОАС (Опция). Однако местные назальные кортикостероиды могут улучшить ИАГ у пациентов с ОАС и сопутствующим ринитом, таким образом, могут использоваться в качестве дополнения к основной терапии ОАС (Гайдлайн).

Кислородотерапия не рекомендована в качестве основного лечения ОАС (Опция). Если кислородотерапия используется в дополнении к основному лечению с целью коррекции гипоксемии, то наблюдение должно включать фиксацию динамики гипоксемии (Консенсус). Как самостоятельный метод, дополнительная оксигенация может снизить ночную гипоксемию, но также может продлить апноэ и потенциально может  ухудшить ночную гиперкапнию у пациентов  с сопутствующими респираторными заболеваниями.

Модафинил рекомендован для лечения остаточной избыточной дневной сонливости у пациентов  с ОАС, которые испытывают сонливость несмотря на РАР-терапию, у которых исключены другие возможные причины их сонливости (Стандарт). До использования Модафинила должны быть исключены другие причины остаточной сонливости, в том числе субоптимальная приверженность к РАР-терапии; несоответствие РАР-маски; недостаточный сон; плохая гигиена сна; другие расстройства сна, такие как нарколепсия или синдром беспокойных ног \ периодических движений во сне или депрессия. Модафинил необходимо использовать в дополнение к РАР-терапии. Принципы ведения ОАС дополнительными методами лечения суммированы на рис.6 оригинального руководства.

Особые группы населения

В некоторых особых группах населения осуществление действий по уходу, связанных с лечением ОАС может вызывать трудности и требовать тщательного обсуждения с пациентами, их семьями и врачами для выработки приемлемого метода лечения. Пациенты с синдромом Дауна, болезнью Альцгеймера, психическими и физическими недостатками могут испытывать сложности в применении любых методов лечения ОАС. Необходима клиническая оценка степени приемлемости пациентом терапии ОАС и возможности осуществления длительной лечебной программы.

Долгосрочное наблюдение

Необходимо проводить постоянное, долгосрочное наблюдение за всеми пациентами с хроническими заболеваниями. Те из них, которые получают длительное лечение (РАР, ВА, позиционную терапию) должны регулярно, постоянно наблюдаться для контролирования приверженности к лечению, побочных эффектов, развития осложнений, связанных с ОАС и динамикой симптомов. Необходимо наблюдение пациентов, у которых удалось устранить ОАС (потеря массы тела, хирургия) для продолжения работы над факторами риска и выявления возврата симптомов.