СЛУЧАЙ 2

Адвокатский запрос и письменная консультация

по результатам исследования пациента

с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна

(Материал подготовил д.м.н. Р.В. Бузунов, ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, Центр медицины сна, тел. (495) 635-69-07, 635-69-08, www.sleepnet.ru)

Адвокатский запрос №АК-166/4 от 10 апреля 2009 года:

«О получении письменной консультации по результатам обследования пациента А.» (данные пациента изменены — прим. автора)

В Центре медицины сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации в апреле 2009 года прошёл обследование пациент А. У пациента был выявлен синдром обструктивного апноэ сна в тяжелой форме.

Ранее в декабре 2008 года во время стационарного лечения в клинике кардиологии и нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва) у пациента А. был поставлен аналогичный диагноз — синдром обструктивного апноэ во сне в тяжёлой форме.

Начиная примерно с 1996 года пациент А. и окружающие стали отмечать у него сильный храп во время сна. Сотрудники по работе замечали эпизоды внезапного «отключения» пациента А. во время активного бодрствования в дневное время в сидячем положении, которые сам пациент А. не помнил (амнезировал) и объяснял «потерей контроля над собой» ввиду гипертонической болезни и перегрузок на службе. Данные эпизоды возникали у него в среднем от 2 до 5 раз в году. Последний такой эпизод произошёл с ним в ноябре 2008 года дома в присутствии жены, при общении с которой он внезапно перестал участвовать в разговоре на полуслове и «отключился» перестав на что-либо реагировать. Привести пациента А. в чувство его жена смогла только спустя несколько минут, в течение которых он никак не приходил в себя. Данный эпизод и послужил поводом для обращения в Клинику кардиологии ММА им. И.М. Сеченова, так как у пациента А.в 2006 году было диагностировано заболевание – пароксизмальная форма мерцания предсердий с синкопальными эпизодами, характеризующееся такими клиническими проявлениями как внезапная потеря сознания. Данное заболевание наряду с другими, было выявлено у пациента А. во время лечения в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, куда он был помещён после получения тяжёлых травм в результате дорожно-транспортного происшествия имевшего место в г. Москве 02 июля 2006 года около 16 часов 30 минут с участием автомобиля под его управлением.

По обстоятельствам данного ДТП и показаниям его очевидцев, автомобиль, в котором находился сам пациент А., совершил лобовое столкновение с автомобилями, стоявшими на перекрёстке при запрещающем сигнале светофора. При этом автомобиль пациента А. двигался прямо в своей полосе, которая на перекрёстке переходит в полосу встречного движении, не совершая никаких манёвров вправо или влево, и не применяя торможения для предотвращения столкновения. Данное немотивированное ничем ДТП, в котором пациент А. реально мог погибнуть, он объясняет тем, что за какое-то время до ДТП (точно он не помнит) он потерял контроль над собой (либо потерял сознание, либо внезапно заснул) и не мог осуществлять никаких действий по управлению транспортным средством, в котором находился. Автомобиль пациента А. оборудован автоматической коробкой передач и мог легко разгоняться под воздействием на педаль газа только тяжести ноги водителя без дополнительных усилий с его стороны.

Выявленные у пациента А. такие заболевания, как пароксизмальная форма мерцания предсердий с синкопальными эпизодами и синдром обструктивного апноэ во сне в тяжёлой форме, характеризуются такими клиническими проявлениями как внезапная потеря сознания и внезапное засыпание. Защита предполагает, что одно из этих заболеваний или их совокупность могли быть истинной причиной, так называемой пациент А. «потери контроля над собой» перед дорожно-транспортным происшествием.

Руководствуясь требованиями части 3 статьи 6 Федерального закона от 31 мая 2002 года № 63-ФЗ, принимая во внимание результаты проведённого в апреле 2009 года обследования пациента А. в Отделении восстановительного сна, и учитывая, что ни следствие, ни защита не обладают специальными медицинскими знаниями в области заболеваний, диагностированных у пациента, просим Вас поручить компетентным сотрудникам дать нам письменную консультацию, ответив на следующие вопросы.

ПИСЬМЕННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

по результатам обследования пациент А. , проходившего полисомнографическое обследование 13 апреля 2009 г. в Центре медицины сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации
(подготовлена заведующим Центра медицины сна, д.м.н. Бузуновым Р.В.)

Диагноз: СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА, ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА. ХРОНИЧЕСКАЯ НОЧНАЯ ГИПОКСЕМИЯ, СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ.

Ниже сформулированы ответы на вопросы, поставленные адвокатом в письме №АК-166/4 от 10 апреля 2009 года.

Вопрос 1. Какова продолжительность периода (месяцы, годы), в течение которого пациент А. страдает впервые выявленным и диагностированным у него в декабре 2008 года заболеванием — синдром обструктивных апноэ во сне в тяжёлой форме (далее – СОАС)?

Ответ:

Вероятнее всего заболевание начало развиваться около 15 лет назад, когда у пациента появились характерные жалобы для синдрома обструктивного апноэ сна: на храп, остановки дыхания во сне (со слов окружающих), пробуждения с ощущением нехватки воздуха, ночные приступы удушья, беспокойный и неосвежающий сон, учащенное ночное мочеиспускание, разбитость по утрам, дневная сонливость.

Ретроспективно однозначно трудно утверждать, в каком году болезнь достигла тяжелой стадии. Однако имеющиеся в документах указания на то, что в 2004 г у пациента отмечалась систоло-диастолическая гипертензия за весь период исследования (стабильная ночью) и изменение суточного профиля давления: недостаточное снижение АД в ночные часы, могут свидетельствовать о наличии выраженной форму болезни уже к 2004 году.

Имеются работы, которые описывают прогрессирование синдрома апноэ сна в зависимости от изменения массы тела и временного интервала. В работе (Berger G., Berger R., Oksenberg A. Progression of snoring and obstructive sleep apnoea: the role of increasing weight and time //Eur Respir J 2009; 33: 338–345) приводится следующая формула:

DeltaИАГ = (4.33 х DeltaИМТ) + (0.66 х DeltaВозраст)

Где:

Delta — дельта (разница показателей)

ИАГ — индекс апноэ/гипопноэ (частота апноэ/гипопноэ в час, указывающая на тяжесть болезни)

ИМТ — индекс массы тела, рассчитанный по формуле: масса тела в кг / (рост в метрах)2

Принимая во внимание тот факт , что с 2004 года прошло 5 лет и пациент набрал около 7 кг, можно ориентировочно рассчитать, насколько с этого времени могла спрогрессировать болезнь:

DeltaИАГ = (4.33 х (115/1.772 – 107/1.772) + (0.66 х 5) = 14.1

Таким образом, при увеличении массы тела на 7 кг и по прошествии 5 лет величина ИАГ увеличилась ориентировочно на 14.1. С учетом того, что в настоящее время по нашим данным ИАГ составляет 86 в час, вероятно, что в 2004 году он находился на уровне 72 в час, что указывает на тяжелую форму болезни (тяжелая форма болезни начинается с ИАГ > 40 в час).

Приведенные выше данные позволяют с высокой степенью вероятности утверждать, что к 2004 г. пациент уже имел тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна.

Вопрос 2. При наличии диагностированных у пациента А. заболеваний (Гипертоническая болезнь 2 ст.; Атеросклероз брахио-цефальных артерий; Мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз; Пароксизмальная форма мерцания предсердий с синкопальными эпизодами; Хроническая сердечная недостаточность 1 ФК 2; Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., обусловленная церебральным атеросклерозом и гипертонической болезнью 2 ст. с рассеянной органической симптоматикой; Последствия лакунарного ишемического инсульта в бассейне правой средне-мозговой артерии от 24.07.2000 года с левосторонней пирамидальной недостаточностью; Ишемический инсульт в бассейне правой передней мозговой артерии, обусловленный гипертонической болезнью 2 стадии, церебральным атеросклерозом с левосторонней пирамидной симптоматикой, Ишемическая болезнь сердца, Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, Сахарный диабет 2 типа, легкой степени тяжести, Синдром обструктивных апноэ во сне в тяжёлой форме (СОАС), мог ли он потерять сознание или заснуть (потерять контроль над собой) в автомобиле во время его движения незадолго до совершения дорожно-транспортного происшествия 2 июля 2006 года?

Ответ:

В отношении возможности потери сознания из-за кардиологических заболеваний я не могу высказаться, так как это находится вне сферы моей компетенции.

В отношении возможности засыпания (потери контроля над собой) можно утверждать, что при наличии тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна пациент мог внезапно заснуть за рулем, так как при данном заболевании развивается тяжелая дневная сонливость с частыми внезапными засыпаниями, причем пациент часто не осознает самого факта кратковременных выключений сознания, обусловленных засыпанием. Немотивированный характер ДТП также подтверждает возможность засыпания пациента за рулем.

Вопрос 3. Какое из диагностированных у пациента А. заболеваний или их совокупность могли по своим клиническим проявлениям привести к потере сознания пациентом А. в автомобиле во время его движения незадолго до совершения дорожно-транспортного происшествия 2 июля 2006 года?

Ответ:

Здесь требует пояснений термин «потеря сознания». В медицинской практике кратковременная потеря сознания обычно описывается при внезапном ухудшении кровоснабжения головного мозга (падение артериального давления, сердечная аритмия, спазм артерий головного мозга). Для описания этого состояния часто употребляется термин «обморок». В отношении возможности обморока, обусловленного нарушением работы сердечно-сосудистой системы, я не могу высказать конкретного суждения, так как это находится вне сферы моей компетенции.

При внезапном засыпании также происходит отключение сознания – фактически его потеря, но в медицинской литературе при этом употребляется термин «засыпание» а не «потеря сознания». Относительно возможности засыпания – см. ответ 4.

Вопрос 4. Какое из диагностированных у пациента А. заболеваний или их совокупность могли привести к внезапному засыпанию (потере контроля над собой) пациента А. в автомобиле во время его движения незадолго до совершения дорожно-транспортного происшествия 2 июля 2006 года?

Ответ:

Диагностированный у пациента А. синдром обструктивного апноэ сна в тяжелой форме мог привести к кратковременному засыпанию и потере контроля над собой в автомобиле во время его движения незадолго до совершения ДТП.

Вопрос 5. При тяжёлой форме синдрома обструктивного апноэ сна являются ли кратковременные засыпания больного этим заболеванием проявлениями (симптомами) данного заболевания и можно ли их считать приступами этой болезни?

Ответ:

Выраженная дневная сонливость и кратковременные засыпания (иногда без осознания самого факта кратковременного засыпания) являются симптомами синдрома обструктивного апноэ сна. Фактически кратковременные засыпания можно считать приступами данной болезни.

Вопрос 6. При кратковременном засыпании больного, страдающего синдромом обструктивного апноэ сна в тяжёлой форме, осознаёт ли он сам факт засыпания или нет, отдаёт ли при этом он себе отчёт в том, что он засыпал?

Ответ:

При наличии тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна пациент иногда не осознает самого факта кратковременных засыпаний и не отдает себе отчет в том, что засыпал.

Вопрос 7. При каком положении тела (стоя, лежа, сидя) больного, страдающего синдромом обструктивного апноэ сна в тяжёлой форме наиболее вероятно наступление приступа засыпания?

Ответ:

Чаще всего приступы засыпания отмечаются в положении лежа и сидя. Однако при тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна пациенты могут кратковременно засыпать даже в положении стоя.

Вопрос 8. При внезапном неосознанном засыпании может ли больной, страдающий синдромом обструктивного апноэ сна в тяжёлой форме предвидеть наступление каких-либо опасных последствий (аварий, ДТП, катастроф или несчастных случаев)?

Ответ:

При внезапном неосознанном засыпании пациент не мог предвидеть наступления общественно опасных последствий.

Вопрос 9. При наличии синдрома обструктивного апноэ сна в тяжелой форме и с учётом указанных выше обстоятельств ДТП должен ли был или мог ли пациент А. , который не знал, что он страдает СОАС, предвидеть наступление общественно опасных последствий ДТП?

Ответ:

Так как у пациента не был выставлен диагноз синдрома обструктивного апноэ сна, тяжелая форма, до дорожно-транспортного происшествия, и он не был предупрежден о возможности внезапных неосознанных засыпаний и связанных с этим последствий при управлении автотранспортом, то пациент не должен был и не мог предвидеть наступления общественно опасных последствий ДТП.

Вопрос 10. При проведении каких исследований достоверно устанавливается диагноз СОАС и степень тяжести этого заболевания. Проходил ли пациент А. такие исследования до момента ДТП?

Ответ:

Достоверно диагноз синдрома обструктивного апноэ сна и степень его тяжести устанавливаются на основании проведения полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга (мониторирования носоротового потока, дыхательных усилий грудной клетки и брюшной стенки, насыщения крови кислородом и ряда других показателей во время ночного сна). До момента ДТП пациент А. таких исследований не проходил.

Вопрос 11. Является ли общепринятой (единственной) практикой оценка возможного влияния заболевания СОАС в тяжелой форме на состояние пациента А. непосредственно перед ДТП лишь по дате формального установления диагноза – СОАС в тяжелой форме, — т.е., без учета продолжительности развития этого заболевания и имеющихся клинических проявлений заболевания до момента совершения ДТП?

Ответ:

Относительно судебной практики – это вне сферы моей компетенции.

Относительно медицинской практики – нет, не является. Синдром обструктивного апноэ сна – хроническое, постепенно прогрессирующее заболевание. Как отмечалось в п. 1 по совокупности анамнестических, клинических и инструментальных данных можно с высокой степенью уверенности предполагать, что тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна имелась у пациента А. уже в 2004 г, т.е. еще до момента совершения ДТП. К сожалению, в тот период диагноз не был формально установлен, вероятно, из-за недостаточных знаний лечащих врачей и непроведения необходимых для постановки диагноза исследований (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг).