СЛУЧАЙ 1

Клинический пример пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна и заключение специалиста (ответ на адвокатский запрос по поводу ДТП у данного пациента, повлекшего человеческие жертвы)

(Материал подготовил Р.В. Бузунов, ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, отделение восстановительного сна, тел. (495) 635-69-07, 635-69-08, www.sleepnet.ru

Пациент П. 1967 года рождения, поступил в кабинет восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха» 22 февраля 2005 г.

При поступлении предъявлял жалобы: на храп, остановки дыхания во сне (со слов окружающих), беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднение дыхания в положении на спине, ночную потливость, учащенное ночное мочеиспускание (2-3 раза), разбитость по утрам, выраженную дневную сонливость, снижение работоспособности и памяти.

Анамнез: Храп отмечается около 20 лет. За эти годы постепенно набрал около 30 кг. Около 7 лет отмечается артериальная гипертония с максимальным повышением АД 200/120 мм рт.ст. Около 4 лет окружающие отмечают всхрапывания и остановки дыхания во сне. Около 2-3 лет беспокоит ухудшение качества сна, учащенное ночное мочеиспускание, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, разбитость по утрам, дневная сонливость, снижение работоспособности. Указанные жалобы постепенно нарастали. Пациент неоднократно обращался по поводу указанных выше жалоб к различным врачам, включая терапевтов, кардиологов, неврологов, урологов. Диагноз СОАС выставлен не был.

Курит по 1 пачке в день в течение 25 лет.

30 августа 2004 г заснул за рулем и попал в дорожно-транспортное происшествие (машина съехала с дороги и врезалась в столб). Находившийся в машине пассажир погиб.

В течение 6 месяцев находился на больничном листе по поводу перенесенных травм.

Обратился в центре медицины сна санатория «Барвиха» по рекомендации родственников, которые нашли информацию о синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) и нашем отделении в Интернет.

При осмотре: Ожирение 3 степени. Рост 176 см, масса тела 128 кг (индекс массы тела 41.1). Дыхание через нос не затруднено. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Мягкое небо расположено низко. Небный язычок утолщен и удлинен.

22 февраля 2005 года у пациента проведена полисомнография:

За 7,5 часов сна зарегистрировано 734 эпизода апноэ и 13 эпизодов гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ+гипопноэ составил 99,4 в час. Суммарная длительность апноэ+гипопноэ составила 296 минут (65,8% от длительности сна). Практически постоянно регистрировался громкий прерывистый храп. Нарушения дыхания регистрировались в любом положении тела.

Нарушения дыхания сопровождались эпизодами десатураций от значительных до резких. Минимальная сатурация составила 56%, средняя за время сна – 88%.

На ЭКГ зарегистрирована выраженная синусовая аритмия, связанная с нарушениями дыхания. Зарегистрированы 32 наджелудочковые и 4 желудочковые экстрасистолы.
Зарегистрировано два эпизода синоатриальной блокады с максимальной длительностью паузы 2,8 сек. Конечная часть желудочкового комплекса без существенной динамики.

Сон: Латентность ко сну в пределах нормы. Макроструктура сна резко нарушена: увеличена длительность 1 стадии сна (81,9% при норме <10%), увеличена вариабельность стадий сна, полностью отсутствуют глубокие стадии сна (3-4ст.). Микроструктура сна резко нарушена за счет увеличения частоты микроактиваций (индекс 105,8 в час при норме <10), связанных с нарушениями дыхания.

Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма. Хроническая ночная гипоксемия, умеренная форма, смешанного генеза (синдром обструктивного апноэ сна, синдром центральной альвеолярной гиповентиляции на фоне ожирения).

10 марта 2005 года у пациента проведено пробное лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия) под контролем полисомнографии:

Зарегистрировано 10 эпизодов апноэ и 5 эпизодов гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ+гипопноэ составил 3,7 в час. Нарушения дыхания регистрировались в периоды начального подбора давления и в периоды снижения давления при пробуждениях.

Нарушения дыхания сопровождались эпизодами легких десатураций. Средние показатели насыщения крови кислородом в течении ночи в пределах нормы.

На ЭКГ зарегистрирована умеренная синусовая аритмия. Зарегистрировано 2 желудочковых и 6 неджелудочковых экстрасистол. Конечная часть желудочкового комплекса без существенной динамики.

СОН: Латентность ко сну и индекс эффективности сна в пределах нормы. Макро- и микроструктура сна существенно не нарушена. Отмечается рикошет REM сна.

При сравнении с исследованием от 22.02.2005 отмечается:

— снижение индекса апноэ/гипопноэ с 99,4 до 3,7 в час.

— нормализация показателей насыщения крови кислородом.

— нормализация макро- и микроструктуры сна.

— устранение синоатриальных блокад, связанных с нарушениями дыхания.

Таким образом, на фоне лечения достигнута практически полная нормализация показателей дыхания, насыщения крови кислородом, работы сердца и структуры сна. Отмечено значительное субъективное улучшение качества сна и дневной активности.

Рекомендовано:

  1. Продолжить долгосрочную CPAP-терапию в домашних условиях.
  2. Снизить массу тела на 20% от исходной.

Так как пациент находился под следствием в связи с ДТП, повлекшим смерть человека (ст. 264 Уголовного кодекса РФ, часть 2 – лишение свободы на срок до 5 лет), адвокат затребовал заключение специалиста в связи с выявленной у пациента тяжелой формой СОАС. Подготовленное нами заключение приведено ниже.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

(подготовлено заведующим центром медицины сна Клинического санатория «Барвиха» д.м.н., заслуженным врачом РФ Бузуновым Р.В.)
В ответ на адвокатский запрос (б/н, от 14 марта 2005 года) заявляю следующее:

Вопрос 1:

При наличии заболеваний: гипертонической болезни II стадии, хронического бронхита, ожирения II-III степени, синдрома обструктивного апноэ сна, тяжелая форма, мог ли пациент П. заснуть за рулем автомобиля перед совершением дорожно-транспортного происшествия 30 августа 2004 года?

Ответ:

Мог, так как одним из наиболее частых осложнений синдрома обструктивного апноэ сна является выраженная дневная сонливость.

Вопрос 2:

Заснул ли пациент П. за рулем автомобиля перед совершением дорожно-транспортного происшествия 30 августа 2004 года?

Ответ:

Немотивированный характер дорожно-транспортного происшествия, а также наличие синдрома обструктивного апноэ сна, который сопровождается дневной сонливостью, с достаточной долей вероятности свидетельствуют, что пациент заснул за рулем.

Вопрос 3:

Предвидел ли пациент П. возможность наступления общественно опасных последствий?

Ответ:

При тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна часто отмечаются кратковременные приступы засыпания без осознания пациентом факта засыпания. То есть пациент может заснуть на несколько секунд или минут, потом проснуться и не отдавать себе отчет в том, что он засыпал. Таким образом, при внезапном неосознанном засыпании пациент не мог предвидеть наступления общественно опасных последствий.

Вопрос 4:

По обстоятельствам дела должен ли был или мог ли предвидеть наступление общественно опасных последствий пациент П.?

Ответ:

Так как у пациента не был выставлен диагноз синдрома обструктивного апноэ сна, тяжелая форма, до дорожно-транспортного происшествия и он не был предупрежден о возможности внезапных неосознанных засыпаний и связанных с этим последствий при управлении автотранспортом, то пациент не должен был и не мог предвидеть наступления общественно опасных последствий по обстоятельствам дела.