Лечение синдрома беспокойных ног

Лечение синдрома беспокойных ног

Лечебная тактика зависит от причин заболевания (первичный или вторичный СБН) и тяжести клинических проявлений. Синдром беспокойных ног легкой степени можно устранить с помощью общепрофилактических мероприятий. Средняя и тяжелая степень данного заболевания, как правило, требует медикаментозного лечения и длительного динамического наблюдения, порой пожизненного при невозможности устранения причинных факторов болезни.

Немедикаментозное лечение

Синдром беспокойных ног легкой степени можно устранить с помощью общепрофилактических мероприятий.Немедикаментозное лечение особенно желательно у пациентов старших возрастных групп из-за более высокого риска развития побочных эффектов при назначении фармакологических средств. Могут применяться следующие лечебные мероприятия:

  1. Умеренная физическая активность, особенно с нагрузкой на ноги. Иногда помогает нагрузка непосредственно перед сном. Следует, однако, избегать «взрывной» значительной физической нагрузки, которая может усугубить симптомы после ее прекращения. Часто пациенты отмечают, что если они дают физическую нагрузку в самом начале возникновения симптомов СБН, то это может предотвратить их развитие и последующее возникновение даже в спокойном состоянии. Если же пациенты пытаются отсрочить физическую активность как можно дольше, то симптомы постоянно нарастают и быстро возникают вновь даже после нагрузки.
  2. Интенсивное растирание или массаж ног перед сном.
  3. Очень горячие или очень холодные ножные ванны.
  4. Умственная активность, которая требует значительного внимания (видеоигры, рисование, дискуссии, компьютерное программирование и т.д.)
  5. Применение различных физиотерапевтических процедур (магнитотерапия, чрезкожная нейростимуляция, лимфопресс, массаж, грязи и т.д.), однако их эффективность индивидуальна.

Вещества и медикаменты, которых следует избегать

Следует ограничить или исключить прием кофеина и алкоголя. Прием алкоголя может на короткое время ослаблять симптомы, но в дальнейшем проявления СБН значительно усиливаются. СБН может быть спровоцирован применением трициклических антидепрессантов (амитриптилин, азафен и др.) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (тразодон, прозак).  Хотя в ряде случаев отмечался парадоксальный положительный эффект на фоне приема этих же препаратов. Следует избегать применения препаратов лития, метоклопрамида (реглана), блокаторов кальциевых каналов (коринфар, финоптин). Противорвотные средства, такие как прохлорперазин (компазин), значительно утяжеляют СБН. В случае необходимости подавления тошноты и рвоты следует применять зофран или китрил.

Медикаментозное лечение

При лекарственном лечении СБН следует соблюдать ряд принципов:

  1. Применять минимально эффективные дозы препаратов.
  2. Дозировки увеличивать постепенно до достижения желаемого эффекта.
  3. Часто требуется последовательное тестирование нескольких препаратов с целью выбора наиболее эффективного лекарственного средства в конкретном случае.
  4. Комбинация препаратов с различным механизмом действия может  дать лучший эффект, чем монотерапия.

Допаминэргические препараты

Допаминэргические препаратыПервой линией в лечении СБН и СПДКС являются допаминэргические препараты, эффективность которых доказана в большом количестве контролируемых исследований. Эти препараты представляют собой сочетание леводопы и карбидопы.  Леводопа является предшественником допамина. Карбидопа замедляет периферический метаболизм леводопы и, соответственно, обеспечивает увеличение концентрации леводопы в мозге.

В России наиболее широко применяется препарат Наком, в одной таблетке которого содержится леводопа — 250 мг, карбидопа — 25 мг. Эффективная дозировка подбирается строго индивидуально. Обычно эффективная дозировка составляет 1 таблетка на ночь, однако при тяжелой форме болезни может потребоваться до 2 таблеток на ночь.

Если длительность действия обычной лекарственной формы Накома недостаточна для того, чтобы устранить симптомы в течение всей ночи, то возможно применение лекарственной формы препарата с контролируемым  выделением активного вещества (Наком R) в аналогичной дозировке.

Если неприятные ощущения в ногах беспокоят во второй половине дня,  то за час до их предполагаемого возникновения можно дополнительно принимать Наком в дозе, составляющей половину от вечернего приема.

Основная проблема, связанная с длительным применением допаминэргических препаратов, заключается в том, что приблизительно у 25% пациентов отмечается постепенное усиление симптомов СБН.  Симптомы, ранее возникавшие только в вечернее время, могут появляться после обеда или даже утром. С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется принимать не более 2-3 таблеток Накома в день. Попытки преодолеть «эффект усиления симптомов» с помощью увеличения дозировок могут только еще больше усугубить ситуацию. В этом случае реализуются так называемые «лекарственные каникулы». Наком отменяется и коротким курсом (2-3 недели) назначается бензодиазепиновый транквилизатор клоназепам, который также эффективен при СБН.  За этот период чувствительность к Накому восстанавливается и его можно снова назначать в прежних дозировках.

С информацией о других побочных эффектах Накома и противопоказаниях к его применению можно ознакомиться в фармацевтических справочниках.

Неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов

Второй группой препаратов, применяемых для лечения синдрома беспокойных ног, являются агонисты допаминовых рецепторов. Механизм их действия заключается в стимулировании допаминовых рецепторов, что дает эффект, аналогичный аналогичный допаминэргическим препаратам. Профиль побочных эффектов  у агонистов допаминовых рецепторов весьма схож с допаминэргическими препаратами.  В России из этой группы в настоящее время доступны мирапекс (прамипексол) и проноран (пирибедил). Доза данных препаратов подбирается индивидуально.

Снотворные и транквилизаторы

В легких случаях СБН можно применять курсами транквилизаторы и снотворные препараты. Была показана эффективность клоназепама в дозе от 0.5 до 4.0 мг, ресторила (темазепама) в дозе от 15 до 30 мг, хальциона (триазолама) в дозе от 0.125 до 0.5 мг, имована в дозе 7.5 мг. Наиболее эффективным в данной группе препаратов считается клоназепам. Следует, однако, отметить, что длительное лечение данными препаратами несет риск развития привыкания. В связи с этим их применение при средне-тяжелых формах СБН нецелесообразно.

Антиконвульсанты

Наиболее перспективным препаратом этой группы является габапентин (нейронтин). Препарат применяется в дозах до 2700 мг в день и наиболее эффективен при лечении легких или умеренных форм СБН, при которых пациенты описывают неприятные ощущения в ногах как болевые. Применяется также карбамазепин (тегретол), тизанидин (сирдалуд).

Опиаты

В тяжелых случаях СБН возможно использование опиатов. Обычно применяются следующие дозировки: кодеин от 15 до 240 мг/день, пропоксифен от 130 до 520 мг/день, оксикодон от 2.5 до 20 мг/день, пентазоцин от 50 до 200 мг/день, метадон от 5 до 50 мг/день. Побочные эффекты, связанные с приемом опиатов, включают головокружение, сонливость, тошноту и рвоту. Отмечаются развитие умеренной толерантности, однако многие пациенты остаются на постоянных дозах в течение многих лет с постоянным положительным эффектом. Основной проблемой при применении данных препаратов является возможность развития опиатной зависимости. С учетом последнего, в отечественной практике эти препараты практически не применяются.

Лечение вторичного СБН

Дефицит железа

Применение внутривенных лекарственных форм железа возможно в случае тяжелой анемии, когда требуется немедленный эффектУстранение дефицита железа часто ведет к облегчению или устранению симптомов СБН. Следует особо иметь в  виду, что недостаток железа может не сопровождаться клинически выраженной анемией. Уменьшение запасов железа определяется по снижению уровня ферритина ниже 50мкг/л.

Пероральное назначение таблеток сульфата железа (по 325 мг 3 раза в день в течение нескольких месяцев) может восстановить запасы элемента (следует поддерживать уровень ферритина более 50 мкг/л)  и уменьшить или устранить СБН. Сульфат железа следует назначать в комбинации с 200 мг витамина С, который улучшает всасываемость железа. Препараты следует назначать или за час до еды или через 2 часа после еды. При проведении пероральной заместительной терапии препаратами железа необходимо регулярно (не реже одного раза в 3 месяца) контролировать уровень ферритина в сыворотке крови.

Применение внутривенных лекарственных форм железа возможно в случае тяжелой анемии, когда требуется немедленный эффект. Это может быть, например, у беременных.  У пациентов с терминальной почечной недостаточностью также может требоваться применение внутривенных лекарственных форм железа.

Терминальная почечная недостаточность

При терминальной почечной недостаточности и СБН была показана эффективность внутривенного применения эритропоэтина альфа, клонидина, допаминэргических препаратов (синемет) и неэрготаминовых агонистов допаминовых рецепторов (мирапекс). Тип диализа не оказывает существенного влияния на течение СБН. В ряде работ указывалось на существенное облегчение симптомов СБН после трансплантации почек.

Беременность

СБН вызванный беременностью, исчезает через несколько недель после родов.Прежде всего необходимо объяснить женщине, что СБН, вызванный беременностью, исчезает через несколько недель после родов. Это может существенно улучшить психологический статус пациентки. Следует полностью исключить кофеин, дать поведенческие рекомендации.  При беременности всегда следует исключить явную и скрытую недостаточность железа. В случае снижения уровня ферритина ниже 50 мкг/л целесообразна заместительная терапия.

В настоящее время не имеется препаратов, которые были бы одновременно эффективны в отношении СБН и полностью безопасны в отношении плода. Соответственно, медикаментозное лечение назначается только при тяжелых симптомах СБН. Возможно применение бензодиазепинов и допаминэргических препаратов.

Более подробно о синдроме беспокойных ног Вы можете почитать в пособии «Синдром беспокойных ног«.