СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАСЫПАНИЕМ ЗА РУЛЕМ: МЕДИЦИНСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

Бузунов Р.В.

ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха»

Управления делами Президента РФ
Центр медицины сна
тел. (495) 635-69-07, 635-69-08, www.sleepnet.ru

«Я хотел бы умереть тихо во сне, как мой дедушка,
но не как кричащие пассажиры его машины».

Американский черный юмор

Обеспечение безопасности дорожного движения рассматривается в настоящее время как одна из приоритетных государственных задач. Это обусловлено катастрофической ситуацией с количеством дорожно-транспортных происшествий (ДТП) на дорогах, в которых гибнет более 30000 человек в год. По словам Президента РФ Д.А. Медведева за последние 5 лет ущерб от ДТП составил 5.5 триллиона рублей, что сравнимо со всеми расходами на отечественное здравоохранение за тот же период.

По данным зарубежных авторов около 20% всех дорожно-транспортных происшествий (ДТП) может быть связано с засыпанием за рулем [14]. При ДТП, обусловленных засыпанием за рулем, более часто отмечаются смертельные исходы и тяжелые травмы. Это объясняется неспособностью водителя предпринять действия по снижению скорости или уклонению от препятствия [11,12]. Здесь уместно вспомнить и одну из последних трагедий, когда 19 июля 2009 г. в 02:30 на полном ходу опрокинулся рейсовый автобус, в результате чего погибло 9 человек. По предварительным данным, ДТП произошло из-за того, что водитель заснул за рулем. «В этом месте установлен знак — «опасный поворот». Автобус не повернул», — сказал представитель ГИБДД.

Засыпание за рулем может быть обусловлено как физиологическими и социальными факторами (недостаток сна накануне поездки, работа в ночную смену, длительная монотонная езда), так и расстройствами сна, приводящими к выраженной дневной сонливости. Наиболее частым расстройством сна, приводящим к дневной сонливости, является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [4]. Его распространенность у лиц старше 30 лет составляет 4-7%. Тяжелой формой болезни страдает около 2% всего взрослого населения [9,13]. С учетом этих данных можно предположить, что в Москве около 100000 человек имеют тяжелую форму СОАС. Даже если каждый десятый их них управляет автомобилем, то на дороги Москвы ежедневно выезжает около 10000 водителей с тяжелой дневной сонливостью. У больных СОАС частота ДТП в 4-6 раз превышает среднестатистические показатели [5,16,18]. У пациентов с СОАС риск попасть в ДТП больше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения [2]. Sassani A. и соавт. провели метаанализ научных исследований, посвященных проблеме сонливости при СОАС, и пришли к выводу, что СОАС явился причиной около 310 тысяч дорожно-транспортных происшествий в 2000 году в США. В этих происшествиях погибло 1400 человек, ущерб составил 15.9 миллиарда долларов [15]. К сожалению, отечественных данных по числу ДТП, обусловленных засыпанием за рулем нет. Но вряд эти показатели у нас меньше, чем в США.

Еще большую значимость проблеме придает тот факт, что при своевременной диагностике СОАС возможно его эффективного лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях во время ночного сна (CPAP-терапия). Проведение CPAP-терапии значительно уменьшает риск ДТП у пациентов с СОАС [1,3,7,17].

Центр медицины сна Клинического санатория «Барвиха» уже в течение 10 лет занимается проблемой засыпания за рулем. В Центре проведено единственное в России исследование, которое показало 4-х кратное увеличение частоты ДТП у пациентов с тяжелой формой СОАС по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и с тем же стажем вождения автомобиля. Статью можно прочитать здесь.

Сотрудники Центра уже дважды давали письменные заключения по адвокатским запросам, связанным с засыпанием за рулем пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна, повлекшим за собой ДТП с человеческими жертвами.

В Случае 1 суд не принял к сведению наше мнение, но назначил пациенту условное наказание, что косвенно свидетельствовало о признании судьей смягчающих обстоятельств в деле.

В Случае 2 после получения нашего заключения на этапе следствия была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, которая проводилась Бюро судебно-медицинских экспертиз Главного управления здравоохранения Московской области. Ниже приведены выдержки из заключения комиссии экспертов:

«В ходе проведения настоящей комиссионной судебно-медицинской экспертизы было произведено полисомнографическое исследование…».
«Согласно его результатам у гр-на А.(данные пациента изменены – прим. автора) подтвержден синдром обструктивного апноэ во сне тяжелой степени».
«С высокой долей достоверности, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу о том, что гр-н А. на момент совершения дорожно-транспортного происшествия страдал синдромом обструктивного апноэ во сне тяжелой степени».
«Одним из наиболее частых проявлений СОАС является дневная сонливость».
«По имеющимся экспертным данным точно судить о том, находился ли гр-н А. в момент ДТП в состоянии сна, либо бодрствования не представляется возможным. Однако, учитывая конкретные обстоятельства данного дорожно-транспортного происшествия — прямолинейность движения автомашины под управлением г-на А., отсутствие тормозного пути, большая скорость движения автомашины (по данным автотехнической экспертизы – около 120 км/ч), т.е. отсутствие признаков активного управления автомашиной и попытки избежать ДТП – судебно-медицинская экспертная комиссия допускает вероятность засыпания г-на А. за рулем, в момент которого он был лишен возможности контролировать свои действия».
«Изучив детально синдром обструктивного апноэ во сне судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что СОАС имеет большую социальную, экономическую и юридическую значимость. Пациент с нелеченной тяжелой формой СОАС должен отстраняться от видов деятельности, связанных с управлением механизмами, в частности, от вождения автомобиля».

В Уголовном кодексе РФ имеется Статья 28, «Невиновное причинение вреда», в которой указывается, что деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

В медицинском плане примером невиновного причинения вреда может ситуация, когда произошло ДТП, обусловленное внезапно развившимся за рулем острым инфарктом миокарда или приступом эпилепсии. В случае пациента с тяжелой формой СОАС внезапное засыпание за рулем также может трактоваться как острое осложнение заболевания.

У г-на А. не был выставлен диагноз СОАС в тяжелой форме до ДТП и он не был предупрежден о возможности внезапных неосознанных засыпаний и связанных с этим последствий при управлении автотранспортом. Соответственно, пациент не должен был и не мог предвидеть наступления общественно опасных последствий.

Проанализировал все обстоятельства дела следствие пришло к выводу:

«…дорожно-транспортное происшествие произошло в результате обстоятельств непреодолимой силы – потери управления автомобилем г-ном А. по причине имевшегося у него заболевания «синдром обструктивного апноэ сна во сне тяжелой степени» — одной из форм проявления которого является внезапное засыпание. Сам «синдром обструктивного апноэ во сне» согласно Приказа Министерства здравоохранения СССР от 29 сентября 1989 г №555 к заболеваниям, запрещающим управление транспортным средством не относится. Пациенту А. по состоянию здоровья не запрещено управлять автотранспортным средством, о наличии у него заболевания он не знал и в момент, предшествовавший засыпанию, он не находился в субъективно ощутимом болезненном состоянии. Нарушения Правил дорожного движения РФ (в части пункта 2.7 ПДД РФ), стоящих в причинно-следственной связи с дорожно-транспортным происшествием, в деянии г-на А. нет.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 212 и 213 УПК РФ постановил: Прекратить уголовное дело…. по основанию, предусмотренному п.2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, то есть за отсутствием в деянии состава преступления.»

Таким образом, с учетом обстоятельств дела и результатов проведенной судебно-медицинской экспертизы пациент был признан невиновным в совершении преступления, и уголовное дело было закрыто на этапе следствия.

Данный случай ставит серьезные задачи, решение которых может спасти сотни и тысячи жизней.

Во первых, пациент неоднократно обследовался амбулаторно и стационарно в различных лечебных учреждениях, предъявлял классические жалобы на СОАС, но диагноз выставлен не был. В материалах дела имеется следующая запись:

«Гр-н А. периодически проходил медицинские обследования в различных лечебных учреждениях, и никто из медицинских работников никогда не рекомендовал устно и не записывал в его медицинских документах каких-либо сведений о его ограничении к управлению автомобилем. В октябре 2003 г. (за 2,5 года до ДТП – прим. автора) он прошел медицинскую водительскую комиссию в автомобильной школе г. Москвы и получил соответствующую медицинскую справку. В июне 2007 г. им повторно по собственному желанию пройдена медицинская комиссия, по результатам которой получена аналогичная медицинская справка, никаких противопоказаний к управлению транспортным средством ему не высказывалось».

К сказанному выше следует добавить, что пациент как до, так и после ДТП проходил стационарное лечение в 4 весьма уважаемых медицинских учреждениях г. Москвы, но диагноз СОАС не был выставлен, несмотря на весьма характерные для этого заболевания жалобы. Это свидетельствует о недостаточной подготовке врачей практического здравоохранения в области медицины сна. Если бы диагноз был установлен до аварии, то, по всей вероятности, трагедии можно было бы вообще избежать.

Уже после ДТП пациент обследовался в Московской медицинской академии, где у него у него впервые был выставлен диагноз синдрома обструктивного апноэ сна в тяжелой форме. Диагноз был подтвержден при обследовании в Центре медицины сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ. При полисомнографическом исследовании у пациента были выявлены тяжелейшие нарушения: 532 остановки дыхания за время ночного сна (83 в час) общей продолжительностью более 168 минут (44% от времени сна). Насыщение крови кислородом (сатурация) во время остановок дыхания снижалось минимально до 57%. Следует отметить, что при снижении сатурации ниже 70% пациент уже начинает синеть, а длительное падение сатурации ниже 60% вообще не совместимо с жизнью.

Во-вторых, пациенту с тяжелой формой СОАС требуется проведение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением в течение ночного сна (СИПАП-терапия). Лечение проводится каждую ночь с помощью специального дыхательного аппарата питающегося от электрической сети. Отсутствие лечения не только значительно ухудшает качество жизни, но и приблизительно в 5 раз увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. У нашего пациента сразу после постановки диагноза тяжелой формы СОАС начато постоянное проведение СИПАП-терапии во время ночного сна. Лечение практически сразу устранило дневную сонливость и значительно улучшило общее состояние пациента. Если предположить, что пациент с тяжелой формой СОАС попадет в колонию, то вряд ли можно надеяться, что этот метод лечения будет там доступен. Хотя по закону необходимая медицинская помощь должна оказываться и в местах лишения свободы.

В-третьих, впервые в отечественной юридической практике судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу о том, что именно синдром обструктивного апноэ сна в тяжелой форме явился причиной внезапного засыпания за рулем, повлекшего за собой ДТП с тяжкими последствиями. Эксперты сделали вывод, что «пациент с нелеченной тяжелой формой СОАС должен отстраняться от видов деятельности, связанных с управлением механизмами, в частности, от вождения автомобиля». Следует отметить, что в ряде западных странах (США, Канада, Англия и др.) это является обычной практикой и закреплено законодательно. Более того, водители, перевозящие людей и опасные грузы, при приеме на работу проходят соответствующие исследования, позволяющие исключить наличие СОАС. К сожалению, в России данные нормы отсутствуют. До настоящего времени в нашей стране действует приказ Министерства здравоохранения СССР от 29 сентября 2009 г. № 555. Последние изменения в него вносились в 1996 году, т.е. 13 лет назад. За эти годы были проведены многочисленные исследования, которые показали существенное увеличение частоты ДТП у пациентов с нелеченной тяжелой формой СОАС. Однако соответствующие государственные структуры до настоящего времени не обратили на эти факты внимания. С сожалением приходится констатировать, что в действующей отечественной программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 — 2012 годах» проблема засыпания за рулем не нашла отражения. ГИБДД также не уделяет внимания данной проблеме. В статистических отчетах ГИБДД по ДТП вообще отсутствует категория «Засыпание за рулем», что маскирует значимость проблемы. Следствием этого является не только недостаток достоверных статистических данных по Российской Федерации, но и полное отсутствие каких-либо нормативных актов или программ, направленных на профилактику засыпания за рулем.

Хотелось бы надеяться, что приведенный выше трагический случай не пройдет незамеченным, и ответственные за безопасность движения министерства и ведомства сделают необходимые выводы.

Таким образом, проблема засыпания за рулем, как в целом, так и у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в частности, стоит очень остро. С учетом важности проблемы засыпания за рулем пациентов с СОАС необходимо решать следующие задачи:

  1. Обучать практических врачей основам медицины сна и расширять сеть сомнологических центров, занимающихся диагностикой и лечением СОАС.
  2. Информировать население, водителей, транспортные и страховые компании о проблеме синдрома обструктивного апноэ сна и засыпания за рулем.
  3. На государственном уровне подготовить и принять законодательные акты, регламентирующие вопросы выдачи водительских прав пациентам с СОАС.

Автор:

Бузунов Роман Вячеславович — научный руководитель по терапии, заведующий Центром медицины сна ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, Член правления Национального общества по сомнологии и медицине сна, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук.
тел. (495) 635-69-07, 635-69-08, roman@buzunov.ru