ДНЕВНАЯ СОНЛИВОСТЬ И ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Бузунов Р.В., Ерошина В.А., Легейда И.В.

ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха»

Управления делами Президента РФ
Центр медицины сна
тел. (495) 635-69-07, 635-69-08, www.sleepnet.ru

Цель работы заключалась в изучении дневной сонливости и частоты ДТП у пациентов с СОАС.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов, обследовавшихся в лаборатории сна санатория «Барвиха» с 1997 по 2004 гг. Критериями включения в исследование служили:

  1. Наличие у пациента водительских прав.
  2. Наличие заполненной анкеты по сну.
  3. Наличие результатов полисомнографического исследования.

Из исследования исключались пациенты, у которых имелись какие-либо другие клинически значимые нарушения сна.

В исследование включено 927 пациентов (911 мужчин и 16 женщин, средний возраст 53,5±5.6 лет). Из них 826 пациентов имели нарушения дыхания во сне различной степени тяжести (индекс апноэ/гипопноэ) 5 в час. Контрольную группу составили 72 пациента без нарушений дыхания во сне (ИАГ< 5 в час).

Анкета по сну включала следующие вопросы:

  1. Беспокоит ли Вас дневная сонливость? Да / Нет.
  2. Были ли у Вас дорожно-транспортные происшествия, связанные с засыпанием за рулем?
    Да/Нет.
  • Шкала оценки дневной сонливости Эпворта. Норма: < 8 баллов. Пограничные значения: 8-10 баллов. Более 10 баллов: избыточная дневная сонливость. Максимально возможное количество баллов – 24. [6].

    Объективный диагноз нарушений дыхания во сне устанавливался на основании проведения полисомнографического исследования (система S–Series фирмы Compumedics, Австралия). Классификация нарушений дыхания во сне основывалась на показателе частоты эпизодов апноэ/гипопноэ в час – индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ): ≥5 и ≥10 и 20 и 40 – тяжелая форма СОАС.

    Результаты и обсуждение.
    В таблице представлена характеристика групп в зависимости от ИАГ.

    Таблица

    Характеристика изучаемых групп в зависимости от ИАГ.

    Параметр

    Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ)

    1 2 3 4 5

    <5 (n=72)

    5 и <10 (n=115)

    10 и <20 (n=216)

    20 и <40 (n=233)

    40 (n=293)

    Возраст

    50.3±10.2

    52.6±11.3 54.7±9,7#1,2 56.9±9.3*1,2#3 56.3±8.5*1,2#3
    Индекс массы тела 29.3±4.0 29.7±3.8 30.0±4.6 32.4±4.8*1,2 34.6±5.3*1,2,3,4
    Субъективная дневная сонливость 32 (44%) 47 (40,8%) 110 (50,9%) 126 (54,0%),#2 192 (65,5%)*1,2&3#4
    Шкала Эпворта 9.1±4.4 8.7±3.8 9.1±4.2 9.4±4.0#2 13.3±5.9*1,2,3,4
    ДТП в анамнезе 4 (5.5%) 4 (3,4%) 16 (7,4%) 24 (10,3%)#2 57 (19.5%)*1,2,3&4

    Условные обозначения в верхнем регистре: # — p <0.05, &p<0.01
    * p < 0.001; 1,2,3,4 – группы сравнения.

    Из таблицы видно, что пациенты с различными величинами ИАГ достоверно отличались по возрасту. Достоверная разница в возрасте у пациентов с различной степенью тяжести СОАС, вероятно, могла оказывать определенное влияние на частоту ДТП. Следует, однако, отметить, что по литературным данным пик аварийности на дорогах отмечается в возрасте 20-40 лет и постепенно снижается в более старшем возрасте [8,10]. В нашей работе средний возраст пациентов во всех группах был более 50 лет и увеличивался с нарастанием степени тяжести СОАС. Таким образом, увеличение возраста должно было бы даже снижать частоту ДТП.

    Вторым фактором, который может оказывать влияние на полученные результаты, является отсутствие временных рамок в вопросе о ДТП в анамнезе. С увеличением возраста логично предположить увеличение нарастающего итога ДТП, а, соответственно, и частоты ДТП в анкетах. Однако различия в исследуемых группах максимально составляли 6 лет. За этот период вряд ли можно ожидать значительного прироста нарастающего итога ДТП.

    Что касается субъективной дневной сонливости, показателей шкалы Эпворта и частоты ДТП в анамнезе у пациентов с СОАС, то значительный достоверный рост этих параметров в сравнении с контрольной группой был получен только при ИАГ
    40, т.е. при тяжелой форме СОАС. Отмечалось небольшое, но достоверное увеличение частоты ДТП у пациентов с умеренной формой СОАС (ИАГ
    20 и <40) по сравнению с пациентами, у которых были минимальные нарушениями дыхания во сне (ИАГ
    5 и < 10). В то же время не отмечалось достоверных различий между пациентами с умеренной формой СОАС и пациентами без нарушений дыхания во сне. Более низкая (но не достоверная) частота ДТП в группе пациентов с минимальными нарушениями дыхания по сравнению с группой пациентов без нарушений дыхания во сне, вероятно, обусловлена случайными факторами.

    Дневная сонливость нарастает с увеличением степени тяжести СОАС, но не является обязательным фактором даже при тяжелых формах СОАС. В связи с этим представляет интерес анализ зависимости частоты ДТП от степени дневной сонливости вне зависимости от тяжести СОАС. У пациентов без ДТП в анамнезе индекс сонливости Эпворта составил 10,0 ±5.7, с ДТП в анамнезе — 15.7±8.6 (p < 0.0001). На рисунке 1 представлена частота ДТП в зависимости от индекса сонливости Эпворта.


    Рисунок 1. Частота ДТП в зависимости от величины индекса сонливости Эпворта.

    Отмечено достоверное увеличение частоты ДТП при увеличении индекса Эпворта более 10. Здесь наши данные совпадают с критериями Johns M.W. [6], характеризующими индекс более 10 как патологическую дневную сонливость. Следует, однако, отметить, что наши результаты получены не в общей популяции, а в селективной группе пациентов, из которых 80% страдали СОАС.

    В этой связи представлял интерес анализ частоты ДТП в зависимости от степени тяжести СОАС у групп пациентов с индексом сонливости Эпворта больше и меньше 10 (рисунок 2).


    Рисунок 2. Частота ДТП в зависимости от степени тяжести СОАС у групп пациентов с различной величиной индекса сонливости Эпворта.

    Анализ данных на рисунке 2 дает весьма важную информацию о взаимосвязи степени тяжести СОАС, дневной сонливости и частоты ДТП. При индексе сонливости < 10 не отмечается достоверного увеличения частоты ДТП даже у пациентов с тяжелой формой СОАС. В то же время в группах пациентов с умеренной и тяжелой формой СОАС при индексе сонливости
    10 отмечался резкий рост частоты ДТП. В группе пациентов с тяжелой формой СОАС и индексом сонливости
    10 частота ДТП была в 5.8 раза выше, чем у пациентов с тяжелой формой СОАС и индексом сонливости

    Подытоживая следует отметить, что проведенное нами исследование подтвердило увеличение частоты ДТП у пациентов с СОАС. Особое беспокойство вызывают группы пациентов с умеренной и тяжелой формой СОАС и индексом сонливости
    10. У этих пациентов частота ДТП в анамнезе составила 18,6% и 25,9% соответственно, что значительно превышало частоту ДТП в контрольной группе без нарушений дыхания во сне и без избыточной дневной сонливости (2,5%).

    Резкое увеличение риска ДТП у пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС и избыточной дневной сонливостью ставит вопрос о необходимости выявления и лечения данной категории лиц. Особенно это касается водителей, занимающихся перевозкой людей и опасных грузов. Следует также рассмотреть целесообразность включения СОАС в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав.

    Так как ДТП часто сопряжены с материальной и уголовной ответственностью за причинение вреда, то важным аспектом проблемы является правовая оценка того, является ли факт наличия недиагностированного тяжелого заболевания — СОАС, приведшего к засыпанию за рулем, смягчающим обстоятельством в уголовном деле.

    Литература

    1. Findley L., Smith C., Hooper J. et al. Treatment with Nasal CPAP Decreases Automobile Accidents in Patients with Sleep Apnea // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.- Vol. 161.- P. 857-859.

  • George C.F., Boudreau A.C., Smiley A. Simulated driving performance in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med.- 1996.- 154.- P. 175-181.
  • George C.F.P. Motor vehicle collisions are reduced when sleep apnoea is treated with nasal CPAP //Thorax.- 2001.- Vol. 56.- P.508-512.
  • Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A. et al. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consistency of daytime sleepiness // Sleep.- 1992.- Vol. 15.- P. 13-16.
  • Horstmann S., Hess C.W., Bassetti C. et al. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients // Sleep.- 2000.- Vol. 23.- P.383-389.
  • Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale // Sleep- 1991.- Vol. 14(6). P. 540-545.
  • Krieger J., Meslier N., Lebrun T. et al. Accidents in obstructive sleep apnea patients treated with nasal continuous positive airway pressure: a prospective study. The Working Group ANTADIR, Paris and CRESGE, Lille, France. Association Nationale de Traitement a Domicile des Insuffisants Respiratoires // Сhest.- 1997.- Vol. 112.- P. 1561-1566.
  • Macdonald S. The influence of the age and sex distributions of drivers on the reduction of impaired crashes: Ontario, 1974-1999 //Traffic Inj. Prev.- 2003.- Vol. 4(1). P. 33-37.
  • Marin J.M., Gascon J.M., Carrizo S., Gispert J. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult population // Int. J. Epidemiol.- 1997.- Vol. 26.- P.381-386.
  • Marshall S.C., Spasoff R., Nair R., van Walraven C. Restricted driver licensing for medical impairments: does it work? // CMAJ.- 2002.- Vol. 167(7).- P.747-751.
  • Pack A.I., Pack A.M., Rodgman E. et al. Characteristics of crashes attributed to the driver having fallen asleep // Accid. Anal. Prev. 1995.- Vol. 27(6).- P.769-775.
  • Parsons M. Fits and other causes of loss of consciousness while driving // Quatr. J. Med.-1986.- Vol. 58(227).- P.295-303.
  • Partinen M., Telakivi T. Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome // Sleep.- 1992.- Vol. 15 (6 Suppl).- P. S1-S4.
  • Philip P. Sleepiness of occupational drivers // Ind. Health 2005.- Vol. 43(1).- P. 30-33.
  • Sassani A., Findley L.J., Kryger M., et al. Reducing motor-vehicle collisions, costs, and fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome // Sleep.- 2004.- Vol. 27(3).- P.453-458.
  • Teran-Santos J., Jimenez-Gomez A., Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents // N Engl. J. Med.- 1999.- Vol. 340(11). P. 847-851.
  • Ulfberg J., Carter N., Edling C. Sleep-disordered breathing and occupational accidents // Scand. J. Work Environ. Health.- 2000.- Vol. 26(3). P 237-242.
  • Young T., Blustein J., Finn L., Palta M. Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults // Sleep.- 1997.- Vol. 20(8).- P. 608-613.