ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПЕРИОПЕРАЦИОННОМУ ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОБСТРУКТИВНЫМ АПНОЭ СНА

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПЕРИОПЕРАЦИОННОМУ ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОБСТРУКТИВНЫМ АПНОЭ СНА

 

Доклад Специальной комиссии Американского общества анестезиологов по изучению периоперационного ведения пациентов с обструктивным апноэ сна

Переводчики: Царева Е.В., Бузунов Р.В.

Источник

Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2006 May;104(5):1081-93.

Рекомендации

Предоперационное обследование

Необходима совместная работа анестезиологов и хирургов для создания протокола, который бы позволил задолго до операции определить периоперационную тактику у пациентов с вероятным на основании клинической картины обструктивным апноэ сна (ОАС).  Это обследование может быть начато в преданестезиологической клинике, если возможно,  или путем непосредственного взаимодействия оперирующего хирурга и анестезиолога. Предоперационное обследование должно включать тщательный обзор предыдущей медицинской документации (если возможно), беседу с пациентом и/или его семьей и проведение общего осмотра. К обзору медицинской документации относится сбор сведений о затруднении дыхания при использовании анестетиков, гипертонии или других кардиоваскулярных проблемах, наследственных или приобретенных патологиях. Желателен анализ сомнологических исследований. Необходимо активно расспрашивать пациента и его родственников о храпе, эпизодах апноэ, частоте пробуждений во время сна (издавании звуков, изменении положения тела, движениях конечностей), утренних головных болях и дневной сонливости. Общий осмотр должен включать оценку состояния дыхательных путей, назофарингеальных структур, измерение окружности шеи, размеров миндалин и язычка. Если хотя бы один из признаков указывает на ОАС, анестезиолог и хирург должны совместно принять решение о периоперационной тактике. Возможны два варианта: (1) ведение пациента только на основании клинической картины, (2) проведение сомнологического обследования для более подробного изучения состояния дыхательных путей и начале лечения выявленного ОАС в дополнение к оперативному. Хирург и анестезиолог совместным решением могут выбрать предполагаемую тактику, основанную на клинических критериях, или задержать оперативное вмешательство, если до момента операции не было проведено сомнологическое обследование. В целях безопасности клинические критерии должны быть такими, чтобы иметь высокую степень чувствительности (несмотря на соответствующее снижение специфичности). Это означает, что у некоторых пациентов может проводиться более агрессивное лечение, чем было бы необходимо, если бы у них было выполнено сомнологическое исследование.

Степень выраженности ОАС у пациентов, инвазивность диагностических или терапевтических процедур, а также необходимость анальгетиков в послеоперационный период должны определяться с учетом повышенного периоперационного риска в связи с ОАС у пациентов (см. табл. 2 оригинального руководства). Пациент и его/ее семья в той же степени, что и хирург должны быть информированы о возможных осложнениях ОАС во время периоперационного этапа.

Предоперационная подготовка

Рассматривается возможность начала лечения постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР — continuous positive airway pressure) до операции, особенно при тяжелых формах ОАС. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV, noninvasive positive-pressure ventilation) обоснована у пациентов с недостаточным эффектом СРАР-терапии. Более того, возможно предоперационное использование устройств, выдвигающих нижнюю челюсть, или внутриротовых аппликаторов и снижение веса перед операцией. Пациенты, у которых было выполнено хирургическое вмешательство на верхних дыхательных путях (например, увулопалатофарингопластика, хирургическое выдвижение нижней челюсти) должны оставаться в группе риска по осложнениям ОАС до тех пор, пока будут оставаться симптомы заболевания или не будет доказана нормализация состояния по данным сомнологического обследования (Young et al., 1993). Пациенты с установленным или предполагаемым ОАС могут иметь «трудные дыхательные пути», поэтому они должны вестись согласно «Практическому руководству по ведению пациентов с «трудными дыхательными путями». («American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway», 2003). У пациентов из группы риска по периоперационным осложнениям ОАС необходимо предварительно определить, будет операция проводиться стационарно или амбулаторно, (см. ниже рекомендации по выбору стационарного или амбулаторного хирургического лечения и Критерии перевода в палату без мониторингового контроля).

Интраоперационное ведение

У пациентов с повышенным периоперационным риском в связи с ОАС отмечается особенно выраженное влияние седативных препаратов, опиатов, ингаляционных анестетиков на дыхательные пути и угнетение дыхания. Это объясняется их предрасположенностью к спадению дыхательных путей и депривации сна. В связи с этим, при выборе интраоперационных лекарственных средств необходимо принимать во внимание степень их отрицательного влияния на дыхательные пути в послеоперационном периоде. Следует рассматривать применение местной анестезии или периферической блокады нервов, с умеренной седацией или без нее, для проведения поверхностных манипуляций. Вентиляцию на фоне умеренной седации необходимо проводить под длительным контролем капнограммы или другого автоматизированного метода, если возможно. Это связано с повышенным риском пропуска обструкции дыхательных путей у таких пациентов. Необходимо рассматривать применение СРАР или внутриротовых аппликаторов во время седации у пациентов, которые использовали эти виды лечения ранее. Более предпочтительна общая анестезия с защитой дыхательных путей, нежели глубокая седация без защиты дыхательных путей. Это особенно важно для процедур, которые могут привести к механическому повреждению дыхательных путей. Проводниковая анестезия (спинальная/эпидуральная) рекомендуется для периферических процедур. Пациенты с повышенным периоперационным риском за счет ОАС должны экстубироваться после восстановления сознания, если нет медицинских или хирургических противопоказаний. Перед экстубацией необходимо убедиться в полном устранении нейромышечного блока. Экстубация и восстановление сознания должны проводиться, по возможности, в положении на боку,  полусидя или в другом положении, но не лежа на спине.

Послеоперационное ведение

Необходимо учитывать возможность применения регионарной анестезии для уменьшения или устранения потребности в системных опиоидах у пациентов с повышенным периоперационным риском, связанным с ОАС. При планировании нейроаксиальной анальгезии необходимо взвесить пользу (улучшение анальгезии, снижение потребности в системных опиоидах) и риски (депрессия дыхания при ростральном распространении) использования опиатов или смеси опиатов с местными анестетиками по сравнению с использованием только местных анестетиков. В случае применения системных опиатов для контроля пациента постоянные фоновые инфузии должны применяться крайне осторожно или не использоваться вовсе. Возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств или других форм (например, трансдермальной электронейростимуляции) для уменьшения потребности в опиоидах. Врачи должны иметь ввиду, что одновременное назначение седативных средств (например, бензодиазепинов, барбитуратов), увеличивает риск депрессии дыхания и обструкции дыхательных путей.

Дополнительный кислород следует назначать длительно всем пациентам с повышенным периоперационным риском в связи с ОАС до тех пор, пока они не будут способны поддерживать нормальный уровень сатурации при дыхании обычным воздухом. Специальная комиссия предупреждает, что дополнительная оксигенация может увеличить продолжительность эпизодов апноэ и затруднять диагностику ателектазов, транзиторного апноэ и гиповентиляции по данным пульсоксиметрии. СРАР или NIPPV, с дополнительной оксигенацией или без нее, следует по возможности назначать постоянно (например, когда пациент не перемещается) пациентам, которые использовали данные методы до операции, если нет противопоказаний по операции. Приверженность СРАР-терапии или NIPPV можно улучшить, если пациенты берут в стационар их собственное оборудование.

Пациенты с повышенным периоперационным риском ввиду наличия ОАС по возможности должны находиться в положении не на спине в течение всего процесса выздоровления. У стационарных пациентов с повышенным риском респираторных нарушений вследствие ОАС необходимо обеспечить постоянный мониторинг пульсоксиметрии после перевода их из послеоперационной палаты. Постоянное наблюдение может быть обеспечено в отделении интенсивной терапии или отделении более низкой ступени с помощью телеметрии в больничной палате или может осуществляться специально назначенным и обученным профессиональным наблюдателем в палате пациента. Длительный мониторинг следует проводить до тех пор, пока пациент остается в группе повышенного риска. Периодическая пульсоксиметрия или постоянная прикроватная оксиметрия без постоянного наблюдения не обеспечивают такого же уровень безопасности. Рекомендуется начало лечения назальным СРАР или NIPPV при выявлении частой или тяжелой обструкции или гипоксемии во время послеоперационного мониторинга.

Сравнение стационарного и амбулаторного хирургического лечения и Критерии перевода в палату без мониторингового контроля

У пациентов с повышенным периоперационным риском вследствие ОАС следует до назначения хирургического вмешательства принять решение о том, проводить ли данное хирургическое вмешательство у конкретного пациента амбулаторно или в условиях. Факторы, которые следует принимать во внимание при принятии решения о целесообразности амбулаторного лечения,  включают: (1) статус апноэ сна, (2) анатомические и физиологические патологии, (3) статус сопутствующих заболеваний, (4) вид хирургического воздействия, (5) тип анестезии, (6)потребность в опиоидах после операции, (7) возраст пациента, (8) адекватность наблюдения после выписки и (9) возможности поликлиники. Для определения тактики учитываются возможности использования оборудования для оказания неотложной помощи при нарушении дыхания, респираторной поддержки, наличие отделений радиологии, клинических лабораторий и преемственности со стационаром.

Эти пациенты не должны переводиться, выписываться в неконтролируемые условия (например, домой или в стационар без возможности проведения мониторинга дыхательных функций) до тех пор, пока сохраняется риск послеоперационного угнетения дыхания. Может потребоваться более длительная госпитализация по сравнению с пациентами без ОАС, получающих то же лечение. Это объясняется предрасположенностью таких пациентов к развитию обструкции дыхательных путей или угнетению дыхания центрального генеза. Адекватность дыхательной функции после операции может быть определена посредством наблюдения за пациентом в спокойной обстановке, предпочтительно во время предполагаемого сна. Это позволяет определить способность пациента поддерживать базовый уровень сатурации при дыхании атмосферным воздухом.