Открытое письмо оториноларингологам, занимающимся оперативным лечением храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Открытое письмо оториноларингологам, занимающимся оперативным лечением храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

 

Уважаемые коллеги!

Поводом для написания данного письма послужила публикация Американской академией медицины сна в октябре 2010 г. клинических рекомендаций по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ сна у взрослых [Aurora RN et alPractice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. // Sleep.- 2010.0  Vol. 33.- N. 10.- P. 1408-1413]. Вы можете ознакомиться с полным текстом рекомендаций на английском языке и кратким переводом на русский язык .

В данных рекомендациях на уровне стандарта (standard – высший уровень доказательности) предлагается перед оперативным вмешательством на небе по поводу храпа выполнять всем пациентам объективнее исследование с целью диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. А после заживления выполнять контрольное исследование с целью оценки динамики состояния. Там же абсолютно четко на уровне стандарта определено, что лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) не рекомендуется у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Обосновывается это следующей фразой:  «ЛУПП обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ  и не обеспечивает существенного улучшения других параметров. Так как не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП, существует вероятность ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связанные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента». Интересно отметить, что по сравнению с рекомендациями по применению ЛУПП, опубликованными в 2001 г., данный пункт переведен из рекомендательной категории «гайдлайн»(Guidelineв обязательную категорию «стандарт» (Standard).

В Москве насчитывается более 50 оториноларингологических центров или отделений, которые занимаются оперативным лечением храпа. Однако лишь несколько центров имеют соответствующее сомнологическое диагностическое оборудование, позволяющее диагностировать синдром обструктивного апноэ сна. При этом ряд центров прямо заявляет, что лечит апноэ сна с помощью лазерных вмешательств на небе, что полностью противоречит всем международным стандартам. Сложившаяся в России практика лазерного вмешательства на небе без учета степени тяжести апноэ сна приводит в ряде случаев к неэффективности вмешательства, развитию серьезных и, порой, трагических осложнений.

Несколько раз в месяц в Центре медицины сна Клинического санатория «Барвиха» возникает серьезная деонтологическая проблема, связанная с последствиями оперативных вмешательств на небе. Мы обследуем пациента, обратившегося по поводу храпа, выявляем тяжелую форму синдрома обструктивного апноэ сна и сообщаем ему об этом. А пациент задает вопрос: «Доктор, у меня некоторое время назад было лазерное вмешательство на небе, удалили небный язычок и обещали, что я перестану храпеть. Храпеть я не перестал, а Вы еще и говорите, что у меня тяжелая форма апноэ сна. Может не надо было удалять язычок? А не могла ли операция ухудшить мое состояние?» Что в этой ситуации нам отвечать пациентам, особенно если имеются признаки фарингостеноза?

Здесь мне хотелось бы привести историю, рассказанную моим коллегой из Израиля. Несколько лет назад там проходил судебный процесс, связанный с хирургическим лечением храпа. Пациент обратился в суд с требованием возмещения морального ущерба в связи с тем, что операция не привела к устранению храпа. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведена полисомнография, которая установила, что у пациента имеется тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. В то же время оперировавший хирург сделал запись в истории болезни, что вмешательство проводилось по поводу храпа. Указаний на наличие апноэ сна в истории не оказалось. Специального исследования ночного сна перед операцией не проводилось, так что диагноз был выставлен только на основании анамнеза и осмотра. Конечно, можно предположить, что и до операции у пациента имелось апноэ сна, но оно не было диагностировано. Юридическая коллизия заключалась в том, что перед операцией диагноз звучал как обычный храп, а после операции у пациента была выявлена тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна. То есть сугубо формально состояние пациента резко ухудшилось. И как Вы думаете, какое решение принял суд? Миллионный иск к клинике был удовлетворен, врач лишен лицензии… и теперь все ЛОР центры Израиля выполняют исследования ночного сна до и после оперативного лечения храпа.

Конечно, кардинальное улучшение ситуации в России возможно только в том случае, если на уровне Минздравсоцразвития будут приняты стандарты оперативного лечения пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, основывающиеся на передовом отечественном и зарубежном опыте. Но пока этот вопрос не решен на государственном уровне, каждый оториноларинголог сам должен принимать решение об оперативном лечении храпа и обструктивного апноэ сна, основываясь на своих знаниях, клиническом опыте и известном выражении «Не навреди!».

Мы не вправе указывать ЛОР врачам, что и как делать с их пациентами, но считаем возможным высказать свою точку зрения на возможные подходы к диагностике и эффективному комплексному лечению храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Наш взгляд на проблему изложен в учебном пособии «Храп и синдром обструктивного апноэ сна», раздел «Селективные оперативные вмешательства на небе» (с. 49) (Скачать) . C дополнительной информацией по храпу и синдрому обструктивного апноэ сна можно ознакомиться на сайтеwww.sleepnet.ru.

С уважением,

Бузунов Роман Вячеславович

Научный руководитель по терапии

Заведующий Центром медицины сна

ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха»

Управления делами Президента РФ

Заслуженный врач РФ, д.м.н.

тел. (495) 635-69-07, 635-69-08

моб. (985) 763-33-31, e-mail: roman@buzunov.ru

www.sleepnet.ru