Лечение СОАС у пациентов с ожирением
Классификация методов лечения
Существуют различные классификации методов лечения СОАС [188, 305]. В частности, А.М. Вейн и соавт. [10] предлагают подразделять методы лечения на этиотропные, патогенетические и симптоматические. Данная классификация, хотя и имеет очевидные плюсы, не лишена определенных недостатков. Ряд методов лечения, таких как коррекция ЛОР‑патологии, применение внутриротовых аппликаторов направлен как на этиологические факторы, так и на определенные звенья патогенеза СОАС. Вероятно, столкнувшись с трудностями отнесения методов к тому или иному классу, авторы описали коррекцию ЛОР‑патологии как в разделе этиологического, так и патогенетического лечения.
С учетом этого мы не будем группировать методы, а перечислим все возможные лечебные подходы:
1. Снижение массы тела.
2. Прекращение курения.
3. Исключение приема алкоголя.
4. Позиционное лечение (сон на боку, возвышенное положение изголовья).
5. Фармакотерапия (кофеин, прозак, протриптиллин, эуфиллин, диакарб).
6. Внутриротовые аппликаторы, смещающие вперед язык и/или нижнюю челюсть.
7. Селективные вмешательства на мягком небе (лазерная пластика, криопластика, радиочастотное воздействие, хирургическое вмешательство).
8. Увулопалатофарингопластика.
9. Устранение носовой обструкции (терапевтическое или хирургическое лечение).
10. Операции по ремоделированию структур лицевого скелета (при ретро-, микрогнатиях и других врожденных аномалиях лицевого скелета).
11. CPAP-терапия.
Выбор конкретного метода лечения или совокупности методов зависит от сочетания причин и тяжести СОАС [73, 74]. Мы подробно остановимся на снижении массы тела и CPAP-терапии – методах, которые являются предметом нашего научного исследования. Информацию о прочих методах лечения можно найти в недавно опубликованных отечественных научных трудах [10, 19].
Снижение массы тела
Существенное снижение массы тела является одним из основных факторов, способствующих уменьшению частоты апноэ и гипопноэ, улучшению структуры сна и насыщения крови кислородом [48, 178, 205, 237, 269, 282, 297, 308, 316]. У пациентов с избыточной массой тела, но без носовой обструкции или анатомических дефектов, приводящих к сужению глотки (ретрогнатия, гипертрофия небного язычка или миндалин), снижение массы тела может привести к излечению от СОАС. [294].
В работе P.L. Smith и соавт. [297] 23 пациента с умеренной формой СОАС и ожирением были рандомизированы в группу снижения массы тела (n=15) и контрольную группу (n=8). Снижение массы тела (около 10 кг) привело к уменьшению индекса апноэ с 55 до 29 в час, улучшению дневной активности, уменьшению сонливости и уменьшению величины десатураций, связанных с апноэ. Rubinstein I. и соавт. [269] в условиях стационара применяли очень низкокалорийную диету у 12 пациентов и добились снижения массы тела на 26 кг, что привело к уменьшению среднего ИАГ с 57 до 14 эпизодов в час.
Browman C.P. и соавт. [65] показали, что взаимосвязь снижения массы тела и уменьшения количества апноэ и гипопноэ может быть нелинейной. В ряде случаев при минимальном снижении массы тела отмечалось значительное уменьшение тяжести СОАС. Количество апноэ и гипопноэ уменьшалось приблизительно на 50% при снижении массы тела на 10%. Возможно столь быстрая положительная динамика обусловлена особенностями патогенеза СОАС. Заболевание развивается после достижения «критической точки» массы тела, способствующей коллапсу дыхательных путей. Соотвественно, у пациентов с минимальными нарушениями дыхания, у которых масса тела только перешагнула эту «критическую точку», достигается существенно больший эффект при том же проценте снижения массы тела, чем у пациентов с более выраженными формами СОАС.
В работе Fisher D. и соавт. [111] была прослежена в течение в среднем 2.5 лет группа из 8 пациентов с СОАС, которые участвовали в программе снижения массы тела. Среднее снижение ИМТ составило 3.1 кг/м2, ИАГ уменьшился на 20 эпизодов в час. Отмечалась высокодостоверная корреляция между снижением массы тела и уменьшением ИАГ (R=0.75, P=0.005). В то же время по данным Braver H.M. и соавт. [64] среднее снижение ИАГ на
3.6 кг не привело к снижению ИАГ у 19 пациентов с СОАС.
Возможные подходы к лечению ожирения включают диету, физическую нагрузку, медикаментозное и хирургическое лечение. В рамках настоящего обзора мы уделим особое внимание применеию медикаментозной терапии ксеникалом, так как она являлась одиним из направлений нашего диссертационного исследования. Ксеникал (орлистат) обратимо ингибирует липазу, что, в свою очередь, приводит к блокированию всасывания приблизительно 30% потребляемого с пищей жира [347].
Так, по данным трех исследований [37, 84, 149] средняя величина снижения массы тела после года лечения ксеникалом составила 6,1 кг. При этом 20% пациентов принимавших орлистат и 8% принимавших плацебо потеряли более 10% массы тела. Следует, однако отметить, что в двухлетних исследованиях было показано, что пациенты набирали от четверти до трети потерянной массы тела, хотя общее снижение оставалось статистически достоверным. На фоне приема ксеникала отмечалось достоверное улучшение показателей липидного профиля и глюкозы в сыворотке крови по сравнению с плацебо в группах пациентов с сахарным диабетом и без такового [152].
Препарат не всасывается и не дает существенных системных побочных эффектов. Основные побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом: маслянистые выделения из заднего прохода (27%), боли в животе (26%), метеоризм (24%), позывы на дефекацию (22%) и маслянистый стул (20%). Менее 4% пациентов прекращали лечение из-за побочных эффектов [37, 84, 146].
Показаниями к применению ксеникала являются [76]:
1. Ожирение с ИМТ 30 кг/м2 и более
2. Избыточная масса тела с ИМТ от 27 до 30 кг/м2 при сочетании с коморбидными состояниями (АГ, сахарный диабет).
Ксеникал применяется в дозе 120 мг 3 раза в день во время приема пищи, содержащей жир. Всем пациентам, принимающим ксеникал, рекомендуется прием мультивитаминов минимум за 2 часа до или 2 часа после приема ксеникала.
Ксеникал противопоказан при синдроме хронической мальабсорбции, холестазе или гиперчувствительности к препарату или любому из его компонентов.
Следует особо подчеркнуть, что снижение массы тела у больных СОАС представляет сложную задачу. Даже в случае проведения эффективной программы снижения массы тела, большинство больных в последствии снова набирают исходный вес [165].
Трудности со снижением массы тела у больных СОАС могут быть обусловлены рядом причин:
- депривация сна снижает силу воли, которая необходима для поддержания диеты;
- депривация сна может усиливать аппетит;
- сонливость снижает дневную активность и, соответственно, обмен веществ;
- нарушение сна приводит к нарушению гормонального статуса (умеренные и тяжелые формы СОАС вызывают снижение секреции СТГ [272], что также может затруднять снижение массы тела.
Более того, СОАС может рецидивировать даже в случае поддержания сниженной массы тела, что обусловлено иными причинами прогрессирования СОАС [242].
Таким образом, снижение массы тела показано у всех пациентов с СОАС и ожирением. Возможно применение различных лечебных подходов: диетических, медикаментозных и хирургических. Следует, однако, принимать во внимание тот факт, что снижение массы тела обычно является труднореализуемым у пациентов с умеренными и тяжелыми формами СОАС. Это требует его сочетания с другими методами лечения, в частности, CPAP-терапией, которая приводит к нормализации продукции СТГ [272] и, в свою очередь, способствует более легкому снижению массы тела.
CPAP-терапия при синдроме обструктивного апноэ сна
Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен
C.E. Sullivan и соавт. в 1981 году [313]. В англоязычной литературе метод получил название CPAP – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. В настоящее время CPAP-терапия является наиболее эффективным методом лечения СОАС и применяется приблизительно у 80% всех пациентов с умеренными и тяжелыми формами болезни [1, 27, 31, 103, 314].
Описание метода дано в ряде недавно опубликованных отечественных работ [10, 19]. С учетом этого, мы остановимся на ряде аспектов, которые, во-первых, имеют отношение к научным исследованиям, проводившимся в рамках данной диссертационной работы и, во-вторых, не нашли должного отражения в отечественных источниках.
Общие подходы к назначению СРАР-терапии
Прежде всего считаем важным привести современные общепринятые подходы к применению CPAP-терапии у пациентов с СОАС [204]:
I. Показания к назначению CPAP-терапии:
1. CPAP-терапия показана у всех пациентов с СОАС с ИА >20 или
ИАГ >30 в час вне зависимости от симптомов. Данное положение основывается на увеличении риска АГ у данной категории пациентов [346].
2. CPAP-терапия показана у пациентов с ИАГ от 5 до 30 в час, если заболевание сопровождается избыточной дневной сонливостью [186], когнитивными нарушениями [222, 254], психо-эмоциональными расстройствами [222], бессонницей [267] или если у пациента имеются сердечно-сосудистые поражения (АГ [342], ИБС [157] или инсульт [233]. Использование ИАГ>5 в час в качестве порогового критерия для решения вопроса о назначении CPAP-терапии у пациентов с клинически значимой СОАС основывается на работах S. Redline и соавт. [254] и
H.M. Engleman и соавт. [101], в которых было показано устранение клинической симптоматики и улучшение дневного функционирования на фоне лечения. Хотя точное значение ИАГ, при котором требуется лечение, не известно. Ориентировка только на один параметр как показание к назначению лечения, возможно, является не точной. Тяжесть и прогноз ситуации, а, соответственно, и решение вопроса о CPAP-терапии, могут зависеть не только от величины ИАГ, но и от возраста, наличия десатураций, фрагментации сна, АГ и других сопутствующих заболеваний [228].
3. CPAP-терапия не показана у асимптомных пациентов с легкой формой СОАС без сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.
4. CPAP-терапия должна назначаться только врачом, прошедшим специализацию в области диагностики и лечения СОАС.
II. Проведение первого сеанса CPAP-терапии (подбор лечебного режима)
1.Первый сеанс CPAP-терапии должен проводится на следующую ночь после диагностической ПСГ или после диагностической части протокола «разделенная ночь»*. Цель первого сеанса – подобрать минимальное лечебное давление, которое устраняет обструктивные апноэ, гипопноэ, храп и респираторнообусловленные микроактивации во всех позициях и стадиях сна [274].
2.Минимальные параметры, которые необходимо анализировать во время первого сеанса CPAP-терапии включают: ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, носоротовой поток, движения грудной клетки и брюшной стенки, позицию тела, храп, ЭКГ, сатурацию крови. Данные параметры позволяют детектировать микропробуждения мозга и стадии сна, что исключает возможность подбора недостаточного давления из-за недиагностирования эпизодов бодрствования [300].
III. Контрольные ПСГ
Показанием для контрольной ПСГ служит:
1. Сохранение симптомов СОАС, несмотря на соблюдение пациентом режима CPAP-терапии;
2. Оценка эффективности лечебных вмешательств (хирургическое лечение, внутриротовые приспособления);
3. Существенное изменение массы тела (>10%) [300].
Оборудование для СРАР-терапии. Применение систем с автоматической настройкой давления (Auto-CPAP) в клинической практике
Важным аспектом CPAP-терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество CPAP-систем различных классов и типов [225]. В России аппарат для CPAP-терапии «АэРо» был впервые разработан коллективом, состоящим из сотрудников Центра Реабилитации Медицинского центра УД Президента РФ и инженеров Государственного научно-производственного предприятия «Исток-Система» [29]. Аппарат успешно прошел клинические испытания и в 2002 году было разрешено его применение в клинической практике.
В настоящее время имеется 3 класса аппаратов для CPAP-терапии:
III класс (низший) Аппарат представляет собой компрессор, который подает в дыхательные пути постоянный заданный объем воздуха в единицу времени. В идеале при герметичности системы и неизменности ее объема давление, создаваемое аппаратом, оставалось бы стабильным. Однако дыхание - это динамический процесс, связанный с циклическим увеличением (вдох) и уменьшением (выдох) объема системы. Соответственно, во время вдоха происходит скачкообразное падение давления в системе, а во время выдоха - его повышение. Амплитуда скачков может достигать 2-4 см водного столба. Это отрицательно сказывается на динамике дыхания, особенно в процессе выдоха на фоне подскока давления. Более того, если в процессе лечения возникает значительная утечка из-под маски (сверх точно дозируемого сброса воздуха через специальный порт), это может привести к существенному падению давления и снижению эффективности лечения. Таким образом, данный класс оборудования имеет ряд недостатков, которые могут снижать эффективность и приемлемость лечения. Отечественный аппарат «АэРо» относится к данному классу оборудования.
II класс (средний). Для устранения недостатков, описанных у оборудования III класса, во II классе используется так называемая функция компенсации давления. Для этого в аппарате установлен датчик, который в реальном времени отслеживает давление в дыхательном контуре (в трубке), а также низкоинерционный двигатель. При падении давления (на вдохе) аппарат ускоряет обороты двигателя и поддерживает должное лечебное давление. При подскоке давления (на выдохе) аппарат замедляет обороты двигателя, что также обеспечивает стабильность давления.
Более того, в случае возникновения утечки из-под маски аппарат детектирует падение давления, ускоряет обороты двигателя и компенсирует утечку. Кроме этого, наличие компенсации давления важно, если человек бывает в местах, расположенных на различных высотах над уровнем моря. Дело в том, что при увеличении высоты над уровнем моря воздух становится более разреженным и вентилятор аппарата должен работать с большей скоростью для поддержания должного лечебного давления.
Таким образом, аппараты II класса подстраиваются под ритм дыхания конкретного человека и в течение всего дыхательного цикла поддерживают практически постоянное давление без значительных скачков, что улучшает субъективную приемлемость лечения. Кроме этого, аппараты данного класса обеспечивают стабильное лечебное давление вне зависимости от появления утечек в дыхательном контуре или существенных перепадов атмосферного давления.
I класс (высший). Одним из основных направлений совершенствования оборудования для CPAP-терапии явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени - так называемых Auto-CPAP систем [117, 119, 127, 200]. В данных аппаратах используются сложные алгоритмы изменения лечебного давления (описаны ниже) в зависимости от потребностей спящего человека в конкретной ситуации. Дело в том, что при глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В случае применения аппаратов с фиксированным лечебным давлением (III-II классы) приходится устанавливать максимальное лечебное давление, которое устраняет нарушения дыхания во всех стадиях сна и при всех положениях тела, что может снизить приемлемость лечения. При применении Auto-CPAP систем достигается снижение общей нагрузки давлением за ночь на 30-40% [319], что, соответственно, улучшает переносимость лечения и увеличивает его эффективность. Применение данного типа оборудования целесообразно применять вместо аппаратов с фиксированным уровнем давления при:
- высоком уровне лечебного давления (более 12 см);
- субъективно плохой переносимости фиксированного лечебного давления;
- выраженном сбросе воздуха через рот во время лечения.
Наиболее простой алгоритм автоматической настройки давления используется в апарате Rem+Auto (Nellcor Puritan Bennet, Англия). Аппарат определяет 3 параметра, на основании которых он автоматически регулирует давление: храп, гипопноэ, апноэ. Храп регистрируется в случае появления высокочастотных колебаний давления, накладывающихся на медленные колебания, соответствующие дыханию. Гипопноэ детектируется при снижении амплитуды медленных колебаний давления более чем на 50% от референтных значений в течение 10 секунд и более. Апноэ детектируются при исчезновении медленных колебаний давления в дыхательном контуре в течение 10 секунд и более. Недостаток данного алгоритма автоматического подбора кроется в выборе критериев оценки обструкции дыхательных путей. Алгоритм «ждет» пока появятся явные признаки обструкции дыхательных путей: храпа, гипопноэ или апноэ. После этого аппарат повышает лечебное давление до восстановления нормального дыхания. Через определенный период времени аппарат начинает постепенно снижать давление до повторного храпа или апноэ/гипопноэ.
Таким образом, по своей сути данный алгоритм не может полностью устранить обструктивные нарушения дыхания.
Таким образом, лечебное давление может быть занижено по сравнению с оптимально эффективным, что в свою очередь может ухудшать качество лечения. Кроме этого, данный алгоритм не позволяет дифференцировать обструктивные и центральные остановки дыхания, что может приводить к резкому увеличению лечебного давления при наличии значительного количества центральных апноэ.
В аппарате AutoSet T (Resmed, Австралия) помимо детекции храпа и апноэ используется критерий лимитирования потока воздуха на вдохе, определяемый в каждом дыхательном цикле. По мнению ряда авторов, данный параметр наилучшим образом подходит для выбора оптимального давления, необходимого для устранения обструкции дыхательных путей [40, 60, 78, 217].
На рисунке 4 показаны инспираторные кривые поток-объем в норме и при частичной обструкции дыхательных путей, еще не приводящей к храпу или полному перекрытию дыхательных путей.
Рисунок 4. Форма кривой поток-объем в норме и при сужении дыхательных путей
А. Нормальный просвет дыхательных путей и нормальная кривая поток-объем.
Б. Сужение просвета дыхательный путей и уплощение кривой поток-объем.
На рисунке 4 (Б) имеется уплощение кривой поток-объем. При наличии определенной степени уплощения аппарат реагирует повышением лечебного давления. Данный алгоритм позволяет устранять нарушения дыхания на ранних стадиях развития обструкции.
В сравнительных исследованиях при применении AutoSet T среднее лечебное давление было на 37% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения [319]. При этом применение AutoSet T обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением аппаратов для CPAP-терапии с фиксированным давлением [320].
Таким образом, алгоритм аппарата AutoSet T позволяет детектировать и устранять начальную обструкцию дыхательных путей еще до возникновения храпа или апноэ/гипопноэ. Однако данный алгоритм, как и предыдущий, не позволяет дифференцировать обструктивные и центральные апноэ, так как при развитии апноэ и полном отсутствии потока критерий лимитирования потока не применим.
Еще более сложный алгоритм применяется в аппарате SOMNOSmart (фирма Weinmann, Германия). Он основывается не на анализе параметров давления или кривой поток-объем, а на технологии осциллорезистометрии – методе генерирования в дыхательном контуре микроколебаний давления с частотой 20 Гц, которые по разному отражаются от открытых, суженных или закрытых дыхательных путей. По мнению разработчиков [108], данный алгоритм позволяет не только регистрировать начальные признаки обструкции, но и дифференцировать обструктивные и центральные нарушения дыхания.
Следует, однако, отметить, что нам не удалось в доступной литературе найти независимых публикаций, посвященных сравнительному анализу аппарата SOMNOSmart и других систем с автоматической настройкой давления.
Существуют и другие алгоритмы автоматической настройки давления. В аппарате AutoAdjust (фирма DeVilbis Health Care Inc., США) применяется пневмотахометр, который измеряет поток воздуха. Уменьшение скорости и величины снижения потока служат основными критериями оценки нарушений дыхания [278]. В аппарате Morphee Plus (фирма Pierre Medical, Франция) настраивается исходное лечебное давление, далее оно изменяется в зависимости от колебаний пиковой инспираторной и экспираторной скорости потока, рассчитываемой на основании анализа скорости оборотов компрессора [283]. В аппарате Virtuoso (фирма Respironics, США) давление изменяется в зависимости от характера колебаний дыхательных путей, которые оцениваются с помощью датчика давления, интегрированного в дыхательный контур [286].
Возможность автоматической настройки давления и регистрации параметров лечения позволяет использовать данный класс аппаратов с целью диагностики СОАС и определения эффективного лечебного давления (которое в дальнейшем может устанавливаться на системах с постоянным давлением для лечения в домашних условиях). В этом плане наиболее изучены возможности аппарата AutoSet (Resmed, Австралия). В нескольких исследованиях проводился сравнительный анализ работы AutoSet в диагностическом режиме с одновременной записью ПСГ. В целом корреляция между методиками по индексу апноэ и ИАГ была высокой [63, 117, 127]. Однако у пациентов с ИАГ<15 корреляция между данными AutoSet и ПСГ была низкой. Кроме этого, приблизительно у 10% пациентов с СОАС были отмечены значительные расхождения ИАГ по данным двух методов, обусловленные дыханием через рот или смещением датчика давления аппарата AutoSet. В исследовании Rees и соавт. [256] у 20 пациентов с тяжелой СОАС было показано, что AutoSet не диагностировал 41% гипопноэ во время сна и в то же время 20% зарегистрированных аппаратом апноэ и гипопноэ приходились на период бодрствования.
В целом можно сказать, что тяжелая форма СОАС достаточно точно диагностируется с помощью AutoSet. В то же время требуются дополнительные исследования с целью оценки возможности диагностики легких и умеренных форм СОАС с помощью AutoSet или других аналогичных аппаратов.
В большинстве исследований, проведенных с использованием доступных на рынке систем с автоматической настройкой давления, было показано, что подобранное с их помощью давление было аналогичным тому, которое определялось по результатам титрации давления медицинским персоналом под контролем ПСГ [56, 181, 200, 212, 306].
Таким образом, автоматическая настройка может заменить ручную под контролем ПСГ, что значительно снизит затраты на инициацию лечения [59]. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных о том, что автоматический подбор давления без участия медперсонала эффективен и безопасен без ПСГ, которая позволяет диагностировать необструктивные нарушения во время сна, включающие ночную гипоксемию и синдром центрального апноэ сна [17, 18].
Имеется сообщение о том, что применение Auto-CPAP у пациента с СОАС вызывало ятрогенный синдром центрального апноэ сна [62]. При том, что большинство Auto-CPAP не дифференцируют обструктивные и центральные апноэ, это может привести к резкому завышению лечебного давления в ответ на частые апноэ и существенно ухудшить приемлемость лечения. Другим поценциальным риском является развитие сердечной аритмии во время автоматической титрации давления, хотя сообщения об этом осложнении редки и не описано фатальных исходов [168].
В случае титрации давления без участия медперсонала увеличивается риск появления выраженной периодической или постоянной утечки воздуха из-под маски. Это может приводить к нарушению алгоритма работы Auto-CPAP и ухудшению качества сна за счет увеличения частоты микропробуждений мозга [320]. Снижение риска утечек обеспечивается правильным подбором типа и размера маски, а также тщательным обучением пациента методике самостоятельной установки и регулировки маски. Ряд аппаратов Auto-CPAP регистрируют в памяти параметры утечек, соответственно, это позволяет распознать и решить данную проблему.
В настоящее время точно не известно, как автоматический подбор давления без участия медперсонала влияет на приверженность пациента лечению. Но принимая внимание хорошо документированные данные о том, что приверженность лечению существенно снижается, если пациент не находится под тщательным медицинским контролем и не проводится его интенсивное обучение [104, 254], можно предположить дальнейшее ухудшение приверженности в случае ограничения контакта медперсонала с пациентом в момент подбора давления.
У пациентов с тяжелой формой СОАС применение Auto-CPAP аппаратов позволяет снизить суммарную нагрузку давлением по сравнению с использованием аппаратов для СРАР-терапии с фиксированным давлением [319]. Однако до настоящего времени не ясно насколько это улучшает долгосрочную приверженность лечению. В перекрестном исследовании 50 пациентов с СОАС было показано, что применение Auto-CPAP увеличивало среднее количество ночей лечения в неделю, но не увеличивало среднее количество часов использования за ночь [181]. До настоящего времени не выработано четких критериев того, у каких подгрупп пациентов более целесообразно использовать Auto-CPAP по сравнению с аппаратами с фиксированным давлением.
Кроме выполнения функций автоматической настройки давления аппараты Аuto-CPAP позволяют регистрировать в памяти и воспроизводить с помощью персонального компьютера различные параметры лечения за определенный промежуток времени (от нескольких дней до нескольких месяцев):
- длительность использования аппарата;
- лечебное давление и его динамику;
- наличие эпизодов храпа;
- наличие апноэ и гипопноэ;
- наличие утечек из-под маски и ряд других.
Регистрация клинических параметров лечения обеспечивает эффективный текущий контроль за лечением. Если пациент, например, отмечает снижение эффективности лечения, в большинстве случаев достаточно считать данные аппарата для того, чтобы понять суть проблемы. В то же время в случае применения оборудования III-II классов в данной ситуации необходимо проводить контрольное полисомнографическое исследование, требующее существенных временных и финансовых затрат. Кроме этого, при существенном изменении массы тела (более чем на 10% от исходной) требуется переподбор лечебного давления опять же под контролем ПСГ. Аппарат Auto-CPAP в данной ситуации будет самостоятельно снижать или повышать давление в зависимости от потребностей пациента.
Таким образом, аппараты I класса обеспечивают наиболее точное дозирование лечебного давления в зависимости от потребностей организма в реальном времени, что обуславливает максимальный комфорт и эффективность лечения. Кроме этого, имеется возможность объективного мониторинга качества лечения медицинским персоналом.
С учетом накопленных данных по использованию Auto-CPAP в 2002 году были предложены следующие практические рекомендации по применению данного класса аппаратов [199]:
1. Диагностика СОАС должна проводиться с применением признанного метода (т.е. ПСГ или кардиореспираторного мониторинга).
2. В настоящее время не рекомендуется применение аппаратов
Аuto-CPAP для подбора лечебного давления и длительного лечения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, выраженными формами легочных заболеваний (например, хроническая обструктивная болезнь легких), дневной гипоксемией и дыхательной недостаточностью любого генеза, или выраженной ночной гипоксемией, не связанной с СОАС (например альвеолярная гиповентиляция на фоне ожирения). В дополнение к этому у пациентов, которые не храпят (операция на небе или другие причины), не следует проводить подбор лечебного давления с применением аппаратов Auto-CPAP, алгоритм которых включает реакцию на храп или вибрацию дыхательных путей.
3. В настоящее время не рекомендуется проводить протокол «разделенная ночь» с использованием аппаратов Auto-CPAP, так как не было до настоящего времени проведено научных работ по данному вопросу.
4. Некоторые аппараты Auto-CPAP могут использоваться под контролем медперсонала и ПСГ для подбора фиксированного лечебного давления и установки его на аппаратах для CPAP-терапии с фиксированным давлением.
5. После успешного подбора фиксированного лечебного давления с применением CPAP или Auto-CPAP аппаратов, проведенного под контролем персонала и полисомнографии, некоторые Auto-CPAP аппараты могут применяться в режиме автоматической настройки давления для лечения пациентов с СОАС в домашних условиях.
6. В настоящее время не определено, имеется ли возможность использовать аппараты Auto-CPAP без контроля медперсонала с целью определения фиксированного лечебного давления или лечения в автоматическом режиме пациентов, у которых ранее не применялась CPAP-терапия.
7. За пациентами, которые получают CPAP-терапию с фиксированным давлением, установленным на основании Auto-CPAP титрации, или у них проводится лечение в режиме Auto-CPAP, требуется динамическое наблюдение с целью определения эффективности и безопасности лечения.
8. В случае отсутствия или недостаточности эффекта от CPAP- или Auto-CPAP-терапии требуется повторный переподбор лечебного давления с применением аппаратов Auto-CPAP или СРАР под контролем медперсонала.
Заключая раздел по анализу систем с автоматической настройкой давления, следует отметить, что в настоящее время ни один из алгоритмов настройки давления не гарантирует 100% эффективности лечения.
Нет единого мнения о том, какой из перечисленных выше методов автоматической настройки давления наиболее точен. Однако прогресс в данной области очевиден и можно ожидать, что в недалеком будущем будут созданы аппараты, которые без участия человека обеспечат эффективное и безопасное лечение СОАС. В клиническом плане остаются определенные сомнения насчет безопасности автоматического подбора давления без участия медперсонала.
Имеются противоречивые данные о том, увеличивается ли долгосрочная приемлемость лечения при применении аппаратов Аuto-CPAP по сравнению с обычными аппаратами для CPAP-терапии с фиксированным давлением. Для решения этих вопросов требуются дополнительные клинические исследования.
Оценка приверженности пациента СРАР-терапии
Американская ассоциация расстройств сна в 1999 году опубликовала следующие рекомендации, направленные на улучшение приверженности к CPAP-терапии [204]:
1. Усилия, направленные на обучение пациента применению CPAP-терапии, необходимы, по меньшей мере, в течение первого месяца лечения, что позволяет улучшить долгосрочную приверженность лечению [312]. Это обучение должно проводиться врачами, специально тренированными технологами или средним медперсоналом.
2. Для улучшения приверженности CPAP-терапии, а также контроля за правильностью эксплуатации оборудования, необходима, по меньшей мере, одна консультация врача или специально подготовленного специалиста после начала CPAP-терапии [312].
3. Нередко трудности с установкой маски могут привести к раздражению кожи под маской, массивным утечкам или блокировке клапана возвратного дыхания. В данной ситуации необходимы модификация маски или ее замена [268].
4. Адекватная приверженность лечению определяется как регулярное применение СРАР-терапии более 4.5 часа за ночь [257].
5. Для достижения максимального положительного эффекта в отношении нейрокогнитивных симптомов может потребоваться до 2 месяцев CPAP-терапии [213, 254].
Прогнозирование долгосрочной приверженности пациента лечению является весьма важной задачей [244]. Врач на основании результатов диагностических и лечебных мероприятий, проведенных в лаборатории сна, должен решить вопрос о том, рекомендовать ли продолжить лечение в домашних условиях. В случае получения такой рекомендации пациент должен приобрести дорогостоящее оборудование в личное пользование. Если же приверженность лечению окажется низкой и пациент откажется от использования аппарата через несколько дней или недель, то это приведет к негативной реакции пациента как на рекомендацию о приобретении оборудования, так и на прочие рекомендации по лечению.
Результаты опубликованных к настоящему времени работ не дают четкого ответа на вопрос, какие факторы могут точно предсказать долгосрочную приверженность лечению [71, 185, 187]. Более того, результаты некоторых исследований прямо противоречат друг другу (таблица 2).
В данной ситуации мы считаем, что наиболее правильным было бы предсказывать приверженность не только на основании каких-либо показателей тяжести СОАС, параметров лечения или антропометрических показателей, но и на основании субъективной оценки лечения самим пациентом. Эта оценка может включать не только параметры качества сна и бодрствования, но и эмоциональные, социальные, финансовые и даже религиозные аспекты. В этой связи желательно проводить пробный курс лечения, на основании которого пациент может сопоставить все плюсы и минусы данного метода и принять осознанное решение о целесообразности длительного применения аппарата в домашних условиях. Это особенно важно при легких и умеренных формах СОАС, когда клиническая эффективность CPAP-терапии менее очевидна, чем при тяжелых формах СОАС.
Таблица 2
Суммарные данные по исследованиями, оценивавшим предикторы приемлемости СРАР терапии
|
Источ-ник |
Факторы, влияющие на комплайнс |
Факторы, не влияющие на комплайнс |
|
[257] |
Высокий ИАГ |
ИАГ, возраст, пол, ИМТ, уровень образования |
|
[102] |
Позитивные: избыточная дневная сонливость, улучшение качества сна и дневной активности.
Негативные: пробуждения, которые пациент связывал с CPAP-терапией, шум, раздражение глаз |
ИАГ, утечки из под маски, раздражение маской кожных покровов, сухость слизистых носа и глотки |
|
[241] |
Позитивные: индекс двигательных микроактиваций.
Негативные: возраст, среднее значение SaO2 во время не-REM-сна |
|
|
[196] |
Групповое обучение использованию CPAP в клинике (4 занятия) |
|
|
[155] |
Интенсивная поддержка (дополнительные контакты со средним медперсоналом, 3 ночи подбора CPAP-терапии, визиты домой) |
Длительность CPAP-терапии |
|
[210] |
Храп, ИАГ, избыточная дневная сонливость, средняя продолжительность применения CPAP в первые 3 месяца |
|
В работе В.А. Ерошиной [19] было показано, что у пациентов с легкой и умеренной формой СОАС необходимо, и, возможно, достаточно, проводить пятидневный курс CPAP-терапии с целью выявления пациентов, у которых данное лечение окажется приемлемым при долгосрочном лечении. Popescu G. с соавт. [192] предложили 209 пациентам с различной степенью тяжести СОАС (ИАГ =38.1+22.9) провести 2-х недельный курс CPAP-терапии в домашних условиях. Из них после 2-х недель 153 (73.2%) пациента сочли целесообразным продолжить лечение, 56 (36.8%) – отказались. Соответственно, если бы пациенты из последней группы прияли решение о приобретении оборудования в личное пользование без пробного лечения, можно предположить, что значительная часть из них отказалась бы от лечения в ближайшие недели.
Таким образом, до настоящего времени не существует точных объективных критериев, которые могли бы предсказать приверженность к CPAP-терапии пациентов с СОАС. В определенной степени эту проблему позволяет решить пробный курс CPAP-терапии, позволяющий пациентам оценить субъективную приемлемость лечения. Однако требуются дополнительные исследования, которые позволили бы ответить на вопрос о том, какова должна быть длительность пробного лечения, чтобы пациент смог принять решение о долгосрочном лечении и в последствии не прекратил бы его.
|
