СОАС и ожирение как факторы риска сердечно-сосудистых поражений
Одной из задач диссертации является индивидуализация лечебных подходов при сочетании СОАС и ожирения. При выборе оптимальной лечебной тактики важно не только определить наличие и тяжесть собственно СОАС и ожирения, но и выявить их возможные осложнения, а также сопутствующие заболевания. Сердечно-сосудистые поражения являются наиболее частыми осложнениями как СОАС [4, 10, 11, 12, 22, 24, 33, 58, 70, 224, 228], так и ожирения [6, 142, 260, 285, 299, 335]. Кроме этого, отмечается достаточно высокая коморбидность СОАС, ожирения и сердечно-сосудистых поражений [76].
В работе В.А. Ерошиной [19] было выявлено сочетание СОАС с ИБС в 54.5%, с АГ - в 55.2%, с ИБС и АГ - в 30.1%, с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией в 36.7% случаев. В крупном обзорном исследовании [317] приведены следующие данные по сочетанию СОАС с различными сердечно-сосудистыми поражениями:
- По данным 24 исследований (3497 пациентов с СОАС) средняя частота АГ составила 42% (от 9% до 77%);
- По данным 9 исследований (1086 пациентов с СОАС) средняя частота ИБС, проявлявшейся стенокардией или инфарктом миокарда, составила 20.3% (от 2% до 33%);
- По данным 5 исследований (205 пациентов с СОАС) средняя частота желудочковых аритмий (обычно сложные нарушения ритма во время ночного мониторирования) составила 13.1% (от 3% до 47%).
Ниже будут рассмотрены возможные патогенетические связи СОАС, ожирения и сердечно-сосудистых поражений.
Синдром обструктивного апноэ сна и артериальная гипертония
Вопрос о связи СОАС и АГ изучался и обсуждался на протяжении последних 20 лет [114, 143, 148, 169, 183, 193, 216, 230, 232, 279, 303]. Проблема состоит в том, что СОАС и АГ имеют одинаковые факторы риска. В частности, известно, что АГ связана с ожирением (особенно ожирением верхней части тела) [301, 336], возрастом [214], потреблением алкоголя [57, 176, 323], курением [330], уровнем физической нагрузки [160] и потреблением кофеина [138, 231]. СОАС также связан с ожирением верхней части тела [86], возрастом [304, 345], потреблением алкоголя [159], курением [173]. Кроме этого, пациенты с СОАС испытывают сонливость [163], что может приводить к уменьшению физической нагрузки и увеличению приблизительно в три раза потребления кофеина [51]. Наличие множества одинаковых факторов риска создавало значительные трудности в определении того, является ли СОАС независимым фактором риска АГ, или другие факторы, вызывающие СОАС, также приводят и к развитию АГ [3, 25, 115, 337]. Это в значительной степени относится и к ожирению - фактору риска как СОАС, так и АГ. Ожирение очень часто встречается у пациентов с СОАС. В связи с этим было крайне сложно накопить достаточно данных по показателям артериального давления у пациентов с СОАС и нормальной массой тела [116].
Предполагается, что обусловленная ожирением АГ является результатом комбинации различных механизмов, так или иначе связанных с инсулинорезистентностью [252]. Ожирение и высококалорийная диета обуславливают активацию симпатоадреналовой системы посредством гиперинсулинемии. Высокие уровни инсулина связаны с увеличением тубулярной реабсорбции натрия и задержкой натрия. Гиперинсулинемия также играет определенную роль в развитии гипертрофии сосудистой стенки и уменьшении вазодилатационного резерва скелетных мышц у пациентов с ожирением. Все эти механизмы, без сомнения, могут иметь место и у пациентов с ожирением и СОАС. Соответственно, не вызывает сомнений возможность вклада ожирения в развитие АГ у некоторых или даже многих пациентов с СОАС. Вопрос заключается в том, обусловлена ли АГ полностью ожирением и гиперинсулинемией, или СОАС вносит самостоятельный вклад в повышение АД [116].
В 2000 году были опубликованы данные ряда исследований, в которых было доказано, что СОАС приводит к АГ независимо от наличия ожирения [85, 194, 239, 227]. Таким образом, было опровергнуто мнение, что АГ при СОАС связана только с ожирением.
В наиболее крупном мультицентровом проспективном исследовании «Sleep Heart Health Study», включавшем 6132 пациента оценивалась связь АГ и СОАС [346]. У пациентов измерялось АД в положении сидя и проводилась полисомнография в амбулаторных условиях. Критериями наличия АГ являлись: а) увеличение АД более 140/90 мм рт.ст. или б) применение антигипертензивных препаратов. После внесения поправки на такие параметры как ИМТ, возраст, окружность шеи, отношение окружности талии к окружности бедра, потребление алкоголя и курение риск развития АГ при максимальном ИАГ (>30 в час) составил 1,37 по сравнению с риском при минимальным ИАГ (<1.5 в час).
В исследовании «Wisconsin Sleep Cohort Study» проводилось проспективное наблюдение в течение 4-8 лет за 709 пациентами [239]. Делалась поправка на исходную величину АД, ИМТ, окружность шеи и талии, возраст, пол, потребление алкоголя и курение. Риск развития АГ при проспективном наблюдении составил 1.42, 2.03 и 2.89 для исходного ИАГ <4.9 в час, 5.0-14.9 в час и >15 в час соответственно.
Lavie P. и соавт.[194] провели анализ данных, полученных при проведении ПСГ у 2677 пациентов. Множественный регрессионный анализ показал, что индекс апноэ достоверно коррелировал с систолическим и диастолическим АД после внесения поправки на такие факторы как возраст, ИМТ и пол. Было также показано, что увеличение индекса апноэ на 1 в час увеличивало риск АГ на 1%. Более того, эпизодическая гипоксия, как этиологический механизм во взаимоотношении апноэ - гипертония, получила дальнейшее подтверждение, так как 10% - снижение связанной с апноэ сатурации увеличивало риск АГ на 13%.
Таким образом, в настоящее время можно считать доказанным тот факт, что СОАС является независимым фактором риска АГ. В то же время ожирение является другим независимым фактором риска вызывающим АГ как непосредственно, так и через развитие СОАС. Соответственно, при сочетании СОАС и ожирения риск развития АГ еще более возрастает. В этой ситуации лечение ожирения является главной задачей [307], особенно у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 [227].
Ожирение и артериальная гипертония
По данным Brown C.D. и соавт. [66] распространенность АГ составила 38,4% у мужчин и 32,2% у женщин при ИМТ >30 по сравнению соответственно с 18,2% и 16,5% при ИМТ <25. Относительный риск АГ составил 2,1 для мужчин и 1,9 для женщин. Прямая и достоверная связь между ИМТ и АГ была отмечена во многих популяционных исследованиях [80, 229], включая крупное международное исследование INTERSALT, проведенное более, чем у 10000 мужчин и женщин [99]. В данном исследовании было показано, что увеличение массы тела на 10 кг ассоциируется с увеличением систолического АД на 3,0 мм рт.ст. и диастолического АД на 2,3 мм рт.ст. Данные изменения АД ориентировочно увеличивают риск ИБС на 12% и инсульта на 24% [82]. Проспективные исследования также подтвердили связь ожирения и АГ [139, 201, 206].
Выше мы уже обсуждали возможный генез АГ при ожирении (раздел СОАС и АГ). Здесь лишь добавим, что снижение массы тела закономерно ведет к снижению АГ [243]. Механизмы снижения АД включают снижение сосудистого сопротивления, уменьшение сердечного выброса и объема циркулирующей крови, улучшение действия инсулина, уменьшение симпатической активности и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. [161, 191, 265, 324].
Синдром обструктивного апноэ сна и ИБС
Предполагается, что острый гемодинамический стресс, связанный с апноэ, может утяжелять течение ИБС [69, 290]. Наличие инфаркта миокарда в анамнезе отмечалось более часто у пациентов с храпом (7,4%) по сравнению с пациентами, которые не храпели (2.2%) [288]. Анализ 50 пациентов с храпом, перенесших инфаркт миокарда, и 100 подобранных по возрасту и полу лиц контрольной группы показал, что симптом «храп каждую ночь» увеличивает относительный риск инфаркта миокарда приблизительно в 4 раза [83]. Проспективное наблюдение за 4000 близнецами мужского пола показало, что наличие храпа в анамнезе увеличивает риск ИБС (стенокардии или инфаркта миокарда) приблизительно в два раза, причем этот показатель существенно не менялся при внесении поправок на ИМТ, наличие АГ, курения и потребления алкоголя [184].
Ряд авторов изучали связь СОАС с развитием инфаркта миокарда. В ретроспективных исследованиях пациентов с перенесенным инфарктом миокарда отмечалась высокая частота расстройств дыхания во сне [157, 273]. Однако остается не ясным, является ли СОАС причиной развития ИМ. Возможно, в определенной степени нарушения дыхания во сне в постинфарктном периоде обусловлены нестабильностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем или другими преходящими факторами, возникающими после инфаркта миокарда.
Данные о связи СОАС с ночной стенокардией также противоречивы. Ряд авторов отмечали ишемические изменения на ЭКГ на фоне эпизодов апноэ [118, 179]. Другие авторы не выявили ишемии миокарда даже при длительных остановках дыхания, сопровождающихся выраженным падением насыщения крови кислородом [15]. В этой связи можно сказать, что у пациентов без клинически значимой ИБС вряд ли следует ожидать выявления признаков ишемии миокарда в ночное время даже при тяжелой форме СОАС, в то же время у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца СОАС может быть дополнительным фактором риска развития ишемии миокарда в ночное время [16].
Ожирение и ИБС
Ожирение связано с увеличением заболеваемости и смертности от ИБС [36, 105, 106, 142, 145, 156]. Относительный риск ИБС увеличивается в 2 раза при ИМТ от 25 до 28.9 и более чем в три раза при ИМТ>29 при сравнении с риском при ИМТ<21. В данном исследовании пациенты контролировались по таким параметрам, как возраст, курение, семейный анамнез по ИБС, состояние менструальной функции, использование гормонов [343]. Прибавка массы тела у женщин от 5 кг до 8 кг увеличивает риск ИБС (нефатальный ИМ или смертельный исход от ИБС) на 25%, прибавка на 20 кг и более увеличивает риск более чем в 2,5 раза по сравнению с риском у женщин, у которых масса тела оставалась относительно стабильной (прирост в пределах 5 кг) [343]. У британцев увеличение ИМТ более 22 приводит к увеличению риска развития ИБС, причем увеличение ИМТ на 1 единицу увеличивает частоту коронарных нарушений на 10% [285]. Сходные результаты были получены и в финской, шведской, японской и американской популяциях [167, 322, 343]
СОАС и цереброваскулярная патология
Исследования последних десятилетий показали четкую взаимосвязь храпа и СОАС с цереброваскулярными расстройствами [296].
Вейн А.М. и соавт. [9, 10] выявили высокую частоту храпа, являющегося маркером СОАС, у пациентов с различной неврологической патологией. Было также показано, что храп является одним из наиболее важных факторов риска развития инсультов во сне [235].
Проспективные исследования показали, что указания в анамнезе на храп увеличивало риск развития инсульта в два раза раза [184]. Наличие в анамнезе указаний на дневную сонливость и длительность сна более 8 часов за ночь (потенциальные маркеры расстройств дыхания во сне) увеличивало риск развития инсульта приблизительно в два раза [251]. Высокая частота храпа и СОАС была отмечена у пациентов, перенесших инсульт [54, 340]. Kapen и соавт. [171] также отметили увеличение частоты СОАС у пациентов с перенесенным инсультом, однако в связи с наличием ожирения и АГ у большинства этих больных, точные причинно-следственные взаимоотношения определить не удалось. В данной работе было отмечено, что большинство мозговых инсультов развивались ночью или в утренние часы, однако автор указывал на необходимость принимать во внимание не только возможное влияние СОАС, но и увеличение уровней кортикостероидов и катехоламинов, повышение АД, ЧСС и агрегационной способности тромбоцитов в эти же часы.
Изменения церебрального кровотока на фоне СОАС будут более подробно рассмотрены в разделе 1.3 «Мозговая гемодинамика при СОАС».
СОАС также сопровождается серьезными неврологическими осложнениями, такими как дневная сонливость, снижение памяти, внимания и интеллектуальная деградация [91].
Ожирение и цереброваскулярная патология
Связь цереброваскулярных осложнений и ожирения не столь очевидна, как связь ожирения с АГ или ИБС. В Фремингемском исследовании было высказано предположение, что избыточная масса тела может увеличивать риск инсульта независимо от наличия АГ или сахарного диабета [156]. В более поздних работах было показано, что факторы риска ишемического и геморрагического инсульта были различны [260, 335]. Избыточная масса тела увеличивала риск ишемического инсульта, но не геморрагического. Этот факт может объяснить, почему исследования, в которых изучались только фатальные исходы инсультов (таковые премущественно являются геморрагическими), выявили лишь слабую связь между ожирением и инсультом. Проспективное исследование показало, что риск ишемического инсульта у женщин был на 75% выше при ИМТ>27 и на 137% выше при ИМТ>32 по сравнению с риском при ИМТ<21[260].
Ожирение и застойная сердечная недостаточность
Ожирение является важным и независимым фактором риска застойной сердечной недостаточности (ЗСН) [35, 93, 105, 106, 156, 170, 273]. ЗСН является частым осложнением тяжелого ожирения и одной из основных причин смерти у данной категории больных [292]. Так как при ожирении часто отмечается инсулиннезависимый сахарный диабет и АГ, сочетание данных патологических состояний ускоряет развитие ЗСН [325].
Ожирение может приводить к изменению структуры и функции сердца даже при отсутствии АГ или какой-либо сопутствующей сердечной патологии. Дилатация и эксцентричная гипертрофия могут развиваться в ответ на увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови. Диастолическая дисфункция на фоне эксцентричной гипертрофии миокарда и систолическая дисфункция на фоне перенапряжения миокардиальной стенки приводит к так называемой «кардиомиопатии ожирения» [42, 120]. У 5% пациентов с тяжелым ожирением отмечается гиповентиляционный синдром в сочетании с СОАС. В данной ситуации резкая гипоксемия, индуцируемая СОАС, может приводить к сердечной недостаточности при отсутствии исходной сердечной дисфункции [264].
Анализ литературных данных показал, что СОАС и ожирение являются независимыми и значимыми факторами риска сердечно-сосудистых нарушений: АГ, ИБС и цереброваскулярных нарушений. При сочетании СОАС и ожирения можно ожидать суммирования их отрицательных эффектов на сердечно-сосудистую систему, что требует проведения адекватных лечебных мероприятий, направленных на лечение обоих патологических состояний.
|
