ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Лишь в последние два десятилетия клиническая медицина пришла к правильному пониманию сущности синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [7, 22]. «Богатырский храп», ранее воспринимавшийся чуть ли не как признак здоровья, в настоящее время расценивается как предвестник и основной симптом СОАС – заболевания, являющегося фактором риска развития артериальной гипертонии [20, 21, 24, 26, 194, 227], нарушений ритма сердца [15, 38, 166], ишемии миокарда во время сна [218], инсультов [8, 246] и гормональных нарушений [32, 125, 270]. СОАС также вызывает значительное ухудшение качества сна и тяжелую дневную сонливость [2, 133]. Помимо чисто медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и аварий на дорогах из-за патологической дневной сонливости [121, 332]. О значимости проблемы также говорит высокая распространенность СОАС, составляющая 3-7% всего взрослого населения старше 30 лет [197, 207.
Ожирение рассматривается как один из основных факторов риска СОАС [49]. Индекс массы тела (ИМТ) является достаточно четким предиктором СОАС [90, 270]. У пациентов с ИМТ, превышающим 29 кг/м2, вероятность наличия СОАС в 8-12 раз выше, чем у пациентов без ожирения [89, 126]. По оценкам исследователей приблизительно 24% мужчин и 9% женщин, имеющих избыточную массу тела, страдают расстройствами дыхания во сне. [76]. Степень вариабельности индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), которая может быть объяснена ожирением, часто превышает 40% [86]. Соответственно, не вызывает сомнений связь СОАС с ожирением, однако некоторые патогенетические аспекты сочетания СОАС и ожирения остаются недостаточно изученными. В частности, нет точных данных о частоте и тяжести СОАС у пациентов с различными степенями ожирения. Эта информация важна как с научной, так и с практической точки зрения. Если частота СОАС весьма высока при выраженных формах ожирения, а оба эти состояния являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [9, 19], то при изучении влияния ожирения на сердечно-сосудистую патологию необходимо принимать во внимание возможность наличия СОАС. Аналогичная ситуация складывается и с оценкой степени отрицательного влияния ожирения на показатели насыщения крови кислородом в ночное время. Нельзя исключить, что снижение минимальной сатурации обусловлено не ожирением как таковым, а нарастанием тяжести СОАС при увеличении массы тела. В практическом плане важно знать частоту и тяжесть СОАС при различных степенях ожирения, что может существенно повлиять на выбор лечебной тактики. Представляет также интерес возможность предсказания частоты и тяжести СОАС на основании показателей массы тела в сочетании с другими клиническими критериями.
Несмотря на интенсивное изучение СОАС в последние десятилетия остаются неясными многие аспекты патогенеза заболевания, обуславливающие увеличение частоты сердечно-сосудистых нарушений. В частности, недостаточно изучены параметры мозгового кровотока во сне у пациентов с СОАС. Это в значительной степени связано с трудоемкостью и недостаточными диагностическими возможностями методик изучения мозгового кровотока во сне у пациентов с СОАС. Фактически, на данный момент применяется только один метод - транскраниальная допплерография, однако он имеет ряд существенных ограничений [208]. Во-первых, любое изменение угла локации ультразвукового датчика приводит к значительному искажению скоростных параметров кровотока. Во-вторых, локация только одной среднемозговой артерии не позволяет проводить комплексную оценку мозгового кровотока. В-третьих, методика требует применения весьма дорогостоящего ультразвукового оборудования. Таким образом, разработка новых методов оценки мозгового кровотока во сне у пациентов с СОАС является актуальной задачей современной медицины. Уточнение особенностей патогенеза сосудистых расстройств позволило бы лучше понять взаимосвязь СОАС и сосудистых мозговых осложнений, а также определить возможные пути их коррекции.
Лечение больных с СОАС в сочетании с ожирением представляет сложную задачу. Так как СОАС и ожирение являются факторами риска прогрессирования друг друга [164, 189, 279], то создается порочных круг, разорвать который возможно только в случае эффективного воздействия на каждое из патологических состояний в отдельности.
Основным методом лечения СОАС является метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия) [1, 27, 31]. Однако, несмотря на несомненную эффективность, CPAP-терапия оказывается приемлемой в долгосрочной перспективе не у всех пациентов из-за своих минусов: необходимости проведения постоянного лечения, недостаточной эффективности у отдельных категорий больных, побочных эффектов, социальных проблем и дороговизны оборудования. Это обуславливает актуальность поиска путей увеличения приемлемости и эффективности CPAP-терапии. В значительной степени этому могут способствовать правильный отбор пациентов для лечения, четкое методическое выполнение процедуры инициации CPAP-терапии и применение наиболее современного лечебного оборудования, обеспечивающего автоматическую настройку давления в реальном времени. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, специально посвященные определению критериев отбора пациентов для лечения, а также вопросам методического и аппаратного обеспечения CPAP-терапии [19].
При тяжелых формах СОАС нарушается продукция соматотропного гормона (СТГ) [272], участвующего в обмене жира и, в частности, мобилизации его из депо. В этой связи возникает вопрос, насколько наличие тяжелых форм СОАС снижает эффективность программ снижения массы тела, в частности, с применением медикаментозных средств, ограничивающих поступление жира в организм (ксеникал). Кроме этого, представляет интерес изучение эффективности комбинированного применения CPAP-терапии и ксеникала. При CPAP-терапии происходит нормализация продукции соматотропного гормона [79, 272] и, соответственно, метаболизма эндогенного жира. На этом фоне прием ксеникала и ограничение поступления в организм экзогенных жиров может приводить к суммированию положительных эффектов каждого из методов лечения в отношении лечения ожирения. Нам не удалось обнаружить публикаций по этому вопросу.
Таким образом, до настоящего времени остаются нерешенными ряд вопросов, связанных с особенностями патогенеза, диагностики и лечения больных с СОАС в сочетании с ожирением. Указанные вопросы и послужили основанием для формулирования цели и задач исследования. | 
