Синдром задержки фазы сна (780.55-0). «Сова».

Синдром задержки фазы сна (780.55-0). «Сова».

 

Тест «Сова или Жаворонок»

Синонимы и ключевые слова: смещение фазы, задержка фазы, бессонница засыпания, утренняя сонливость, стабильная асинхрония относительно типичной окружающей среды.

Основные особенности:

Синдром задержки фазы сна – заболевание, при котором основной период сна запаздывает по отношению к желаемому времени, что приводит к сложностям с засыпанием или сложностям с пробуждением в желаемое время.

Синдром задержки фазы сна (СЗФС) характеризуется следующим: (1) время засыпания и пробуждения стойко смещены позднее желаемого, (2) фактическое засыпание происходит примерно в одно и то же время, (3) после засыпания поддержание сна не нарушено или практически не нарушено, (4) крайне сложное пробуждение в желаемое время утром и (5) относительно тяжелое, вплоть до невозможного, смещение фазы сна на более раннее время при навязывании обычного режима сна и бодрствования. Обычно пациенты жалуются на невозможность заснуть до 2-6 часов утра или сложность пробуждения в желаемое или необходимое время утром для выполнения социальных и профессиональных обязанностей. Степень дневной сонливости, особенно в утренние часы, может быть различной. Это зависит от выраженности дефицита сна, который возникает при стремлении пациента встать вовремя, чтобы выполнить свои социальные обязанности. В отсутствие необходимости соблюдать строгий режим (например, в выходные или в отпуске) пациент спит нормально, но смещает фазу сна позднее по отношению к местному времени.

Дополнительные особенности: Пациенты с синдромом задержки фазы сна обычно недоумевают по поводу безуспешности попыток раннего засыпания. Их усилия по смещению времени засыпания на более раннее время (более раннее укладывание в постель, помощь семьи или друзей в пробуждении, релаксационные методики или прием гипнотиков) приводят к временному результату. Снотворные препараты в обычных дозировках, которые часто выписываются в таких случаях, имеют низкий эффект или не приносят результата вообще в отношении засыпания, и могут только усиливать дневные симптомы в виде затруднения пробуждения и сонливости. Хроническая зависимость от гипнотиков или алкоголя, принимаемых для улучшения засыпания, не характерна. Однако если она имеется, то усложняет клинику нарушений сна. Чаще всего, пациенты указывают на прием многих седативных веществ в анамнезе, которые были отменены по причине временного характера эффекта.

Пациенты с синдром задержки фазы сна обычно имеют высокие баллы по шкале «ночной тип», согласно анкете«совы-жаворонки», и считают, что они чувствуют себя и работают лучше, а также наиболее бодры поздним вечером и ночью. Тщательное ведение дневников в явных случаях синдрома задержки фазы сна отражает стабильную картину засыпания, обычно позже 2 часов ночи; небольшое количество или отсутствие пробуждений среди ночи; ограничение длительности сна в течение рабочей или школьной недели (если пациент не проспал требуемое время); длительный сон (9-12 часов) с поздним временем пробуждения (в промежуток с утра до полудня) в выходные. В случаях отягощения клиники хроническим приемом алкоголя или гипнотиков, зависимостью от них, или при наличии расстройств личности в анамнезе, дневники сна и бодрствования также могут выявить частые пробуждения в течение сна, смещенного на более позднее время. Дневники сна и бодрствования, которые ведутся в периоды, когда утренних социальных обязанностей меньше или нет (отпуска, длинные выходные, при отсутствии работы, в школьные каникулы), показывают достаточно последовательные, но такие же «поздние» периоды сна и пробуждения.

Хотя некоторая степень психопатологии присутствует у половины взрослых пациентов с синдромом задержки фазы сна, считается, что особой психиатрической категории для таких пациентов нет. В сравнении с пациентами с другими формами «бессонницы» не отмечено большей частоты психопатологии у пациентов с синдромом задержки фазы сна. Отказ взрослого пациента от следования плану изменения режима сна может быть признаком клинически значимой депрессии.

Течение: Длительность симптомов синдрома задержки фазы сна варьирует от месяцев до десятилетий по данным литературы. Считается, что подростковый возраст особо предрасполагает к развитию синдрома. Тем не менее, анамнез некоторых взрослых пациентов уходит в глубокое детство, и педиатры описывают детей препубертатного возраста с этим синдромом.

Когда синдром задержки фазы сна развивается в контексте тяжелой психопатологии или является осложнением приема седативных препаратов или алкогольной зависимости, течение может быть длительным, а симптомы – устойчивы к поведенческой терапии до тех пор, пока будут присутствовать осложняющие факторы.

Предрасполагающие факторы: Множество пациентов с синдромом задержки фазы сна отмечают, что нарушения сна начались после периодов обучения поздними вечерами или вечеринок или после устройства на работу с вечерними или ночными сменами, после чего они обнаружили невозможность засыпания в привычное время, несмотря на возвращение к привычному времени работы или обучения. Синдром задержки фазы сна может провоцироваться изменениями светового дня, как например, у людей, живущих в широтах за полярным кругом. В таких случаях начало расстройства попадает на темный период сезонного цикла чередования полярного дня и ночи.

Распространенность: Точная распространенность не известна, но расстройство, возможно, встречается нечасто и представлено малой долей (5-10%) пациентов, обратившихся в центры нарушений сна с жалобами на бессонницу. Одно из обзорных исследований подростков показало вероятность встречаемости в этой группе порядка 7 %. Существуют люди, которые адаптировались к своему состоянию, выбрав вечернюю или ночную работу.

Возраст начала: Предполагается, что подростковый возраст наиболее характерен для начала синдрома задержки фазы сна, но также известны случаи начала синдрома в детском возрасте. Дебют после 30 лет встречается редко.

Соотношение полов: соотношение полов в группах исследований, описанных в литературе, колеблется между 10:1 (мужчины:женщины) среди подростков до 1:1 в смешанных группах подростков и взрослых.

Наследственность: Не известна.

Патогенез: Современное понимание патофизиологии синдрома задержки фазы сна основывается на использовании модели «стимул-реакция», в основном полученной в экспериментах на низших животных, при изучении человеческого цикла  «сон-бодрствование». Предполагается, что пациенты с синдромом задержки фазы сна обладают слабой способностью смещать свои циркадные ритмы в ответ на нормальные временные стимулы окружающей среды (внешние времязадаватели). Это проявляется во время восстановления после смещения времени засыпания на более поздние часы (обучение поздним вечером, ночные рабочие смены, определенные расстройства личности). У людей с нормальными параметрами «стимул-реакция» восстановление обычно занимает несколько дней. Некоторая возможность восстановления у пациентов с синдромом задержки фазы сна имеется во время выходных и отпусков и выражается в регулярном, хотя и с поздними засыпаниями и пробуждениями, режиме сна.

Осложнения: Синдром задержки фазы сна обычно сопровождается профессиональной, школьной и социальной дисфункцией различной степени выраженности. Зачастую, эти нарушения являются основными жалобами, приводящими пациента к врачу. К прогулам и хроническим опозданиям плохо относятся в школе и на дневной работе, в связи с чем, многие пациенты с синдром задержки фазы сна считаются в коллективах и семьях ленивыми, немотивированными или психически больными, даже с учетом хорошего социального и психического функционирования. Не известно, приводит ли непосредственно синдром задержки фазы сна к клинической депрессии, или наоборот, но многие пациенты выражают отчаяние и теряют надежду вновь обрести нормальный сон. Хронический прием седативных препаратов или алкогольная зависимость являются в некоторых случаях отягчающими факторами.

Особенности полисомнографического исследования: В большинстве своем, изменения в полисомнограмме пациентов с синдром задержки фазы сна представлены удлинением (обычно более 30 минут) латентности сна при записи во время привычного времени сна пациента (например, с 4 утра до полудня). Эффективность сна имеет тенденцию к некоторому снижению с возрастом (с 75% до 85%), однако большинство случаев неэффективного сна связаны с удлинением латентности сна. Некоторые пациенты имеют умеренное укорочение латентности REM-сна (например, с 50 до 70 минут). Сон не содержит микропробуждений после того, как человек заснул. Структура сна и его продолжительность также находятся в пределах возрастной нормы при отсутствии лекарственной или алкогольной зависимостей или психических заболеваний, которые ухудшают течение расстройства. Не отмечается каких-либо нарушений сна (например, синдром обструктивного апноэ или периодические движения конечностей во сне), которые могли бы вызвать жалобы на бессонницу или дневную сонливость.

При регистрации полисомнограммы в общепринятое время, когда это происходит раньше времени засыпания конкретного пациента (например, с 11 вечера до 7 утра), латентность сна удлинена и пациент испытывает сложности с пробуждением. Множественный тест латентности сна(MSLT), выполненный после такого периода сна может выявить более короткую латентность сна во время утренних попыток заснуть по сравнению с послеобеденными попытками.

Особенности других лабораторных исследований: Длительный мониторинг температуры тела в малой группе пациентов с синдромом задержки фазы сна, которые спали в их привычном ритме, показал, что абсолютное среднее значение самой низкой температуры было отмечено во время или сразу после фазы снижения (средняя точка той части ритма, которая расположена ниже средних значений) температурного ритма. И наоборот, у здоровых, сравнимых по возрасту и полу пациентов, абсолютная самая низкая температура отмечалась до середины фазы снижения.

Дифференциальный диагноз: Картина запаздывания засыпания отмечается у некоторых людей с начальными проявлениями расстройств личности, особенно в маниакальную стадию биполярного аффективного расстройства и во время декомпенсации шизофрении. При маниакальной фазе, тем не менее, сон также обычно укорочен, такие пациенты не имеют сложностей с пробуждениями в обычное время. Более того, картина задержки фазы сна обычно является преходящей при больших психических расстройствах и меняется вместе с изменением тяжести психических симптомов с течением времени. Сохранение задержки фазы сна после наступления ремиссии психических симптомов позволяет предположить наличие у пациента синдрома задержки фазы сна, который был спровоцирован начальными психическими нарушениями.

Пациентов с задержкой фазы сна также следует отличать от людей, которые засыпают и просыпаются поздно по социальным причинам, но затем начинают жаловаться на бессонницу засыпания и сложность утреннего пробуждения в те редкие дни, когда они должны ложиться и вставать раньше. Данные пациенты страдают от преходящего нарушения цикла «сон-бодрствование», вызванного недостатком сна, который обычно сопровождает острый сдвиг фазы сна и бодрствования. Подобные случаи лучше классифицировать как неадекватную гигиену сна. Возвращение к регулярному более привычному режиму сна ведет к быстрому и заметному результату при временных нарушениях, в то время как при синдроме задержки фазы сна этого не происходит.

Хронизация задержки фазы сна иногда наблюдается у пациентов с ночными паническими атаками или у пациентов с фобиями, социопатов и интровертов. У таких пациентов сложно определить, является ли позднее засыпание результатом избегания социальных взаимодействий или в принципе независимым процессом (например, синдром задержки фазы сна). Наличие в анамнезе упоминаний о стабильном засыпания в более ранние и удобные часы (например, в лагере, армии, во время госпитализации) на фоне симптомов синдрома задержки фазы сна позволяет предположить, что у пациента имеется нормальная эндогенная возможность восстановления ритма, а значит, диагноз синдрома задержки фазы сна маловероятен.

Синдром задержки фазы сна следует отличать и от синдрома не24-часового цикла «сон-бодрствование», при котором наблюдается постоянный нарастающий сдвиг времени отхода ко сну на более поздние часы даже во время периодов отпуска или безработицы. Хотя постепенное смещение фазы сна может отмечаться и у пациентов с синдромом задержки фазы сна, это запаздывание короче (от 0,5 до 2 часов). При этом каждые несколько дней может отмечаться смещение фазы сна в обратную сторону, и пациенты с синдромом задержки фазы сна могут поддерживать стабильный 24-часовой цикл «сон-бодрствование» или близкий к этому цикл в период отпуска и т.п. При любом синдроме могут отмечаться нециркадные сутки (например, сон «пропускается» в течение дня, ночи и некоторой части следующего дня), затем следует период сна от 12 до 18 часов.

Случаи с дефицитом ночного сна, большей частью связанного с сознательным поздним засыпанием, могут быть приняты за синдром задержки фазы сна. В основном, недостаточно спящие не ложатся так поздно, как пациенты с синдромом задержки фазы сна, хотя они могут спать также долго в выходные. Тем не менее, большинство недостаточно спящих жалуются на дневную сонливость днем и вечером чаще, чем утром, как это бывает у пациентов с синдромом задержки фазы сна. Кроме того, латентность сна при записи ночной полисомнограммы у недостаточно спящих людей колеблется от нормальной до укороченной, также часто отмечается повышение доли дельта-сна.

Ряд нарушений сна, свойственных почти исключительно детям, следует отличать от синдрома задержки фазы сна с дебютом в детском возрасте с жалобами на бессонницу засыпания. Эти нарушения сна включают расстройства сна, связанные с внешними ограничениями; расстройства, связанные с засыпанием; и идиопатическую бессонницу. Дифференциальный диагноз обычно проводится на основании анамнеза и полисомнографического исследования.

Диагностические критерии:

А. Пациент жалуется на невозможность заснуть в желаемое время, невозможность спонтанно проснуться в обычное для пробуждения время или избыточную сонливость.

В. Отмечается задержка основного эпизода сна по отношению к желаемому времени сна.

С. Симптомы сохраняются минимум 1 месяц.

D. В случае отсутствия необходимости соблюдать жесткое расписание (например, во время отпуска) у пациента отмечается:

1.     Обычный по длительности хороший сон нормальной продолжительности.

2.     Спонтанное пробуждение после сна.

3.     Стабильный 24-часовой паттерн цикла сон-бодрствование, но со сдвигом на более поздние часы.

E. Дневники сна, которые ведутся минимум 2 недели, должны показывать задержку обычного периода сна.

F. Один из следующих диагностических методов должен показать задержку обычного периода сна:

1.     24-часовой полисомнографический мониторинг (или полисомнография в течение двух последовательных ночей с тестом множественной латентности сна между двумя исследованиями).

2.     Постоянное мониторирование температуры показывает, что абсолютный минимум температуры смещен на вторую половину обычного (с задержкой) эпизода сна.

3.     Симптомы не соответствуют критериям любого другого расстройства сна, вызывающего нарушение засыпания или избыточную сонливость.

Примечание: Если нарушение сна вызвано социальными факторами или влиянием окружающей среды, состояние следует классифицировать как синдром задержки фазы сна (внешний тип). Если имеются данные о том, что расстройство сна обусловлено нарушением работы циркадного водителя ритма или связанными с этим осложнениями, то состояние следует классифицировать как синдром задержки фазы сна (внутренний тип).

Минимальный критерий: А+B+C+D+E

Критерии тяжести:

Легкая степень: Пациент обычно не может заснуть в течение двух часов после желаемого времени отхода ко сну на протяжении, по меньшей мере, 1 месяца. Расстройство ассоциируется с незначительным или легким нарушением социальных или профессиональных функций.

Умеренная степень: Пациент обычно не может заснуть в течение трех часов после желаемого времени отхода ко сну на протяжении, по меньшей мере, 1 месяца при умеренном нарушении выполнения социальных или профессиональных функций.

Тяжелая: Пациент обычно не может заснуть в течение четырех часов после желаемого времени отхода ко сну на протяжении, по меньшей мере, 1 месяца при выраженном нарушении выполнения социальных или профессиональных функций.

Критерии длительности:

Острая форма: 3 месяца и менее.

Подострая форма: от 3 до 12 месяцев.

Хроническая форма: 1 год и более.

Литература:

  1. Czeisler CA, Richardson GS, Coleman RM, et al. Chronotherapy: resetting the circadian clock of patients with delayed sleep phase insomnia. Sleep 1981; 4: 1–21.
  2. Lingjaerde O, Bratlid T, Hansen T. Insomnia during the “dark period” in northern Norway. An explorative, controlled trial with light treatment. Acta Psychiatr Scand 1985; 71: 506–512.
  3.  Thorpy MJ, Korman E, Spielman AJ, Glovinsky PB. Delayed sleep-phase syndrome in adolescents. J Adolesc Health Care 1988; 9: 22–27.
  4.  Weitzman ED, Czeisler CA, Coleman RM, et al. Delayed sleep-phase syndrome. A chronobiological disorder with sleep-onset insomnia. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 737–746.