Анкета

Анкета
для включение в исследование по оценке диагностической точности компьютерной пульсоксиметрии


Ф.И.О.(полностью):
Пол:
Возраст: лет Рост: см Вес: кг
Домашний адрес (полностью):
Место работы:
Должность:
Тел. дом.(с кодом)
Тел. раб.(с кодом)
Тел. моб.(с кодом)
E-mail:

 

1. Отмечается ли у Вас храп?Да Нет2. Храпите ли Вы каждую ночь?Да Нет3. Говорили ли Вам, что у Вас бывают остановки дыхания во сне?Да Нет4. Отмечаются ли у Вас пробуждения ночью от ощущения нехватки воздуха?Да Нет5. Отмечается ли у Вас беспокойный сон (вертитесь в постели)?Да Нет6. Отмечается ли у Вас неосвежающий сон?Да Нет7. Беспокоит ли Вас усталость и разбитость к вечеру?Да Нет8. Бывают ли у Вас засыпания днем в неподходящей ситуации?Да Нет9. Беспокоит ли Вас сонливость в послеобеденное время?Да Нет10. Засыпали ли Вы за рулем автомобиля?Да Нет11. Отмечается ли у Вас учащенное ночное мочеиспускание (более 1 раза за ночь)?Да Нет12. Ушел ли от Вас близкий человек в другую спальню (или желал бы уйти, но не позволяют условия)?Да Нет13. Отмечается ли у Вас депрессия?Да Нет14. Отмечается ли у Вас избыточная раздражительность?Да Нет15. Отмечается ли у Вас повышение артериального давления?Да Нет16. Отмечается ли у Вас хроническое затруднение носового дыхания?Да Нет17. Страдаете ли Вы аллергией или сенной лихорадкой (поллинозом)?Да Нет18. Страдаете ли Вы изжогой или язвой 12-перстной кишки?Да Нет19. Вы курите?Да Нет20. Занимаетесь ли Вы регулярно спортом или физическими упражнениями?Да Нет